１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３１２３３３３３月日日号④月（（円）円）定定日日年年月月日日記有有有無無有有無無無号年月円月日日－－－－送付先・連絡先 助成金振込希望金融機関名 (認定申請時に記載したものに変更がある場合に記載) 認定申請時に記載した振込希望金融機関を 変更する。金融機関名支店名口座種別口座番号（ﾌﾘｶﾞﾅ）口座名義 ）②認号②認前回支給決定額(支給決定番号)前回支給決定額(支給決定番号)日④理由フリガナ氏 名フリガナ氏 名の他）その他）期間⑤⑤支給請求回数支給請求回数の有無内容の変更の有無給機関名③ 補助金等の額（円）③ 補助金等の額（円）受理年月日（都道府県支部）事業所事業所コード番号コード番号コード番号コード番号その他その他離職理由番号離職理由番号受理年月日(障害者助成部)受理年月日(障害者助成部)受理年月日（都道府県支部）送付先・連絡先事業主事業主の所属の所属所属先名称（部署等）所属先名称（部署等）氏 名氏 名電話番号電話番号 助成金振込希望金融機関名 (認定申請時に記載したものに変更がある場合に記載) 認定申請時に記載した振込希望金融機関を 変更する。金融機関名支店名口座種別普通普通当座当座口座番号（ﾌﾘｶﾞﾅ）口座名義雇用の有無雇用の有無離職した場合の離職日離職した場合の離職日雇用中雇用中離職 年 月 日 年 月 日離職雇用中雇用中 年 月 日 年 月 日離職離職雇用中雇用中 年 月 日 年 月 日離職離職②②障害者介助等助障害者介助等助成金成金(職場介助者の配(職場介助者の配置及び委嘱)の支置及び委嘱)の支給対象障害者の給対象障害者の区分区分 事務的業務に該当 事務的業務に該当 事務的業務以外の 業務に該当 事務的業務以外の 業務に該当⑥ 障害福祉サービス等実施の有無⑥ 障害福祉サービス等実施の有無有の場合、介助者の障害福祉サービス専従の有無有の場合、介助者の障害福祉サービス専従の有無回目回目※支給要件確認申立書の内容は裏面を確認してください。万が一、認定申請時と変更がある場合、認定取り消しとなる場合があります。※支給要件確認申立書の内容は裏面を確認してください。万が一、認定申請時と変更がある場合、認定取り消しとなる場合があります。無有決定番号決定番号助成金支給決定通知書の送付先・連絡先助成金支給決定通知書の送付先・連絡先支給請求額(円)支給請求額(円)者助成金の場合は③④は記載不要です。）窓口担当者助成金の場合は③④は記載不要です。）より、本欄の記載は不要です。)1人以上の雇用状況について記載してください。）の添付により、本欄の記載は不要です。)者のうち1人以上の雇用状況について記載してください。）－68－ だくか、支部にお問い合わせください。 （変更のない場合は記入不要です）７ 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意３．通知書の送付先・連絡先 通知書の送付先・連絡先にチェックをしてください。４．助成金振込希望金融機関 助成金の振込先を変更する場合にはチェックして、変更内容を１１． 職場介助者の配置又は委嘱助成金の支給対象障害者（重度視覚障害者）の区分１３．障害福祉サービス等実施の有無 職場介助者の変更等により職場介助者の障害福祉サービス等へ記入してください。 支給対象障害者の業務として該当するものにチェックをしてください。の従事状況に変更がある場合にチェックしてください。
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