【支援計画書（参考様式）】利用する助成金等(該当する助成金等の□にレ点を入れます。)重度訪問介護サービス利用者等職場介助助成金 雇用施策との連携による重度障害者等就労支援特別事業 重度訪問介護サービス利用者等通勤援助助成金 年月日- 16 -職業生活面の担当者名その他担当者名その他、可能な合理的配慮の取組コミュニケーションの手段直接口頭 / 電話 / メール / 手話 / 筆談 / 点字資料 / 音声ソフト活用 / ＴＶ電話 / その他（ 視線入力装置・文字盤 ） 雇用管理上の担当者名安全衛生面の担当者名執務環境（会社内） 車いすトイレ 有 / 無 ・手すり 有 / 無 ・エレベーター 有 / 無 ・入口から執務スペースまでの段差 有 / 無 休憩スペース 有 / 無 ・移動範囲内の障害物 有 / 無 ・視覚障害者用誘導用ブロック 有 / 無 ・支援者等の部外者の執務同席 可 / 不可 執務環境（自宅・その他）通勤の有無 有 ・ 無 （毎日 ・ 週 回 ・ 月 回）経路勤務時間中の移動職場内の移動 有 ・ 無 職場外の移動 有 ・ 無所要時間（片道） 分必要な機器等勤務場所自宅内 / 会社内 / 自宅と会社両方 / その他（ ）休憩時間業務内容 パソコン等を使ったデスクワーク / 軽作業等の労務 / その他 所定労働日月 / 火 / 水 / 木 / 金 / 土 / 日 / 不定期（週 日勤務）所定労働時間業務内容詳細（２）職場環境等フ リ ガ ナフ リ ガ ナ事 業 所 名所 在 地サービス提供事業所特定相談支援事業所支援が必要な介助等就業形態民間企業等で雇用 ・ 自営業等に従事 （どちらかに○）就業開始（予定）年月日主たる障害の種類身体 ・ 知的 ・ 精神 （ 級・度）障害状況障害福祉サービス重度訪問介護 / 同行援護 / 行動援護支給決定市町村（フリガナ）住所氏名支 援 計 画 書（１）支援を利用する対象者参考７
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