ア名称イエ自至年年年年月月月月日日日日キオカ円ク人人円円円㎡㎡円アエ自至（オカ月日年年月月日日キクケ）年月日円円円円①1ヶ月当たりの賃借料金②支給対象設備の使用人数（支給対象障害者数を含む。）①1ヶ月当たりの賃借料金（支給対象費用）(注)(区画により賃借していない場合又は区画により賃借しているが、その賃借面積が２８㎡を超える駐車場を賃借している場合に記載)③賃貸借契約書の賃借延面積a賃借する駐車場敷地を使用する人数（自動車の台数）⑤支給対象費用の積算基礎面積⑥区画により賃借していない場合の支給対象費用の積算(概算)住宅手当の支払いに係る建物等の名称・所在地②作業設備・駐車場の賃借計画賃借設備又は駐車場の内容設置場所賃貸借契約日ウ賃貸借契約期間使用開始日作業設備の支給対象費用の積算(概算)駐車場の支給対象費用の積算（概算） （注１） 区画で仕切られた駐車場を賃借する場合は、①の額が支給対象費用の額となります。ただし、②欄において、徴収がある場合は、①の額から 当該徴収額を差し引いた額が最終的な支給対象費用となります。 （注２） 区画により賃借していない場合又は区画により賃借しているが、その賃借面積が２８㎡を超える駐車場を賃借している場合は、以下の欄に記載 して支給対象費用を積算してください。(①－②）×⑤÷③（３）住宅手当の支払い計画賃貸借契約日イ賃貸借契約期間ウ賃貸借契約の相手方（貸主）賃借施設の所有者（契約の相手方と所有者が相違する場合は、カッコ内にその関係を記載）②支給対象障害者から駐車場使用料の徴収の有無④うち支給対象となる駐車場の賃借面積(=③/a×b)b支給対象障害者数（自動車の台数）賃貸借契約の相手方賃借施設・設備の 賃借駐車場の契約の相手方（貸主）と賃借駐車場の所有者が相違 する場合はその関係を記載③支給対象障害者数④支給対象費用（=①/②(１円未満切捨て)×③）人（台）㎡（注） （注） ⑤欄の面積は、④の面積又は２８㎡のいずれか小さい面積となります。１か月当たりの賃借料支給対象障害者に初めて住宅手当を支払った日支給対象障害者に支払う住宅手当の額支給対象障害者以外の労働者に通常支払う住宅手当の額支給対象費用（オ又はキいずれか低い方の金額からクを控除した額）（貸主）所有者徴収有り徴収予定額－105－徴収無し人（台）「駐車場の賃借」を申請する場合に記入してください。消費税込みの金額を記入してください。「住宅手当の支払」を申請する場合に記入してください。年グレーの欄は記載不要
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