――年月①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩沿革年人人月日人人氏名有無有無人人人人人人（作成日全常用労働者数役職④精神障害者数日）うち障害者数備考⑤障害者以外の労働者数助添付様式第72号フリガナフリガナ認定申請時１申請に係る事業主・事業所(事業主団体）の概要申請事業所における雇用状況企業全体申請事業所①常用労働者総数重度（②+③+④+⑤）身体障害者（産業中分類番号）（産業中分類番号）事業計画書（２）事業所名事業所設立年月日経営者申請事業所における障害福祉サービス等実施の有無フリガナ常用労働者数企業全体申請対象事業所多数の場合は、主要メンバーのみで可②身体障害者数重度以外の身体障害者③知的障害者数事業所名作成者（所属・氏名）有の場合、介助者の障害福祉サービス専従の有無－110－申請に係る助成金名(該当する助成金名の□にレ点を入れます。)障害者介助等助成金（職場介助者の配置又は委嘱）障害者介助等助成金（職場介助者の配置又は委嘱の継続措置）障害者介助等助成金（手話通訳・要約筆記等担当者の委嘱）重度障害者等通勤対策助成金（指導員の配置）重度障害者等通勤対策助成金（通勤援助者の委嘱）重度障害者等通勤対策助成金（通勤用バスの運転従事者の委嘱）事業主名事業主団体名代表者の役職及び氏名設立年月日合併名称変更等事業の種類又は主な取扱品資本金額(基本金)③ 事業計画書（2）（助添付様式72号）の記入方法提出にあたっては、障害者助成金受給資格認定申請書（１）と同様に、「機構用」「支部用」「事業主用」の３部をご用意ください。事業主の沿革について簡潔に記入してください。特に対象障害者の雇入れ時と認定申請日現在で、事業所の名称等が異なる場合は、変更について記入してください。７ー２ 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意申請する助成金の種類について、該当するものの□にチェックをしてください。申請した介助者が障害福祉サービスに専従している場合、助成金の支給の対象にならない場合があります。
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