日２支給請求に係る支給対象障害者の雇用状況①及び②の助成金の内訳雇用中離職雇用中離職作業施設住宅（福祉施設世帯用単身用）作業施設作業設備支給・不支給支給決定日事業実施施設・設備の所在地・名称様式第６２１号次のとおり助成金の支給を受けたいので請求します。この請求書で支給請求する助成金第１種作業施設設置等助成金第２種作業施設設置等助成金障害者福祉施設設置等助成金重度障害者等通勤対策助成金（住宅の新築等）重度障害者等通勤対策助成金（住宅の賃借）重度障害者等通勤対策助成金（駐車場の賃借）重度障害者等通勤対策助成金（通勤用自動車の購入）重度障害者等通勤対策助成金（通勤用バスの購入）重度障害者等通勤対策助成金（住宅手当の支払）※上記②の助成金の支給請求の場合は、助添付様式第66号の添付により、本欄の上記②以外の助成金の支給請求の場合で、支給対象障害者が５名以上の場合は支給請求額作業施設附帯施設作業設備審査結果支給額請求事業主請求に係る事業所社会保険労務士記載欄事務所名及び担当社会保険認定番号助成金支給請求対象期間および請求回数フリガナ名氏フリガナ氏名※離職理由番号…雇用保険被保険者資格喪失確認通知書の「離職理由」欄に記載さＡ設置整備の内容事業概要Ｂ賃借の内容支給請求対象期間内の助成措置に係る費用の支払い年．月．日賃貸借契約期間１国等の機関からの補助金等の受給の有無※処理欄年 月 日～ 年 月 日（ 自動更新 ・ 自動更新以外 ）事業実施施設・設備の所在地・名称事業所コード〒（所在地(ﾌﾘｶﾞﾅ)事業主名(ﾌﾘｶﾞﾅ)代表者の役職及び氏名〒（事業所所在地（ﾌﾘｶﾞﾅ）事業所名労務士名雇用の有無離職した場合の離職日雇用の有無離職した場合の離職日設置整備の契約日a助成措置に係るb支給対象費用必要費用(注1)２左記１が有の場合、本助成金と同じ支給費用を対象とするものの有無施設電話番号請求回数()回目離職理由番号(※)１２３離職理由番号(※)１２３納品日又は竣工日３左記2も有の場合、右欄に補助金等の支給期間名を記入年月①②③④⑤⑥⑦⑧⑨））①第－－号③月～年年月日年月日年月日通年月日単．．．．．円円円円円円円円有無有無円年円作業施設・福祉住宅（世帯用c助成□にレ点1/2/3/1/2/3/1/2/3/1/2/3/ます障害者助成金支給請求書（１）－115－独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長殿１この支給請求書で請求する受給資格の認定番号等３事業実施報告４支給請求額(上記①及び②の障害者作業施設設置等助成金については、内訳欄に作業施６補助金等との調整１．事業所コード 認定通知書の左上に記載されている事業所コードを記入してください。２．請求年月日 請求年月日を記入してください。３．請求する助成金にチェックの記入 この請求書で請求する助成金にチェックをしてください。６．請求事業主・所在地、事業主名（フリガナ）、代表者の役職名及び代表者名（フリガナ）１０．事業実施報告【A 設置設備の内容】【通勤用自動車の購入、通勤用バスの購入助成金の場合】・該当する措置に係る事項の□にチェックをしてください。・設置整備の契約日、納品日、費用の支払いを完了した日を記入してください。・「事業実施施設・設備の所在地・名称」、「所有者」欄について記入してください。※申請の内容は、認定申請時に提出した助添付様式第65号「事業計画書（1）」と合致していることを確認してください。１２．支給請求額 「住宅の賃借、住宅手当の支払、駐車場の賃借助成金」については、a～dの記載は不要であり、eのみ助添付様式「算定票」で算定された「助成金支給請求額」を記入してください。 「通勤用自動車の購入、通勤用バスの購入助成金」については、以下のとおり記入してください。・ａは助添付様式第1号「助成金明細書」の「購入金額」の合計額を記入してください。・ｂは助添付様式第1号「助成金明細書の「支給対象費用」欄の額を記入してください。・ｃは３／４の欄にチェックをしてください。１３．国等の機関からの補助金等の受給の有無・国、地方公共団体、独立行政法人又は地方独立行政法人から補助金等 申請する助成金と同じ支給費用を対象とする補助金を受給している場請求にあたっては、支給請求書以外に添付書類が必要となります。〔提出先〕事業所を管轄する都道府県支部（以下「支部」といいます。）〔提出部数〕３部（「機構用」、「支部用」、「事業主用」）〔提出期限〕詳しくは機構ホームページ（https://www.jeed.go.jp/）をご覧いただくか、支部にお問い合わせください。を記入してください。７．請求に係る事業所 施設・設備等を整備（実施）する事業所所在地、事業所名（フリガナ）を記入してください。社会保険労務士が手続を代行する場合に記入してください。※手続の代行は、社会保険労務士のみ可能です。（行政書士、司法書士等は手続できません。）８．支給請求書で請求する受給資格の認定番号等・「受給資格認定通知書」に記載されている認定番号、認定日を記入してください。（ご不明の際は支部にお問い合わせください）・この請求書で助成金を請求する措置の実施期間(原則として6ヶ月）及び本請求書で請求する回数を記入してください。・通勤用自動車の購入及び通勤用バスの購入助成金の場合、｢④認定額」を記入してください。（住宅の貸借、住宅手当の支払い、駐車場の貸借の場合、「④認定額」の記入は不要です。）を受け入れている場合には、１から順にチェックをしてください。合には、３の支給機関名と補助金金額を記入してください。８－１ 支給請求書等の記入方法・記入上の注意（住宅の賃借、住宅手当の ①障害者助成金支給請求書（様式第621号）の記入方法
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