334円334円33１２３１２３１２３１２３円有④回目率を入れ4円334円受理年月日(障害者助成部)受理年月日(障害者助成部)受理年月日送付先・連絡先の所属先名称（部署名等）電話番号電話番号金融機関名コード番号支店名コード番号口座種別口座番号（ﾌﾘｶﾞﾅ）口座名義雇用の有無雇用の有無離職した場合の離職日離職した場合の離職日番号雇用の有無雇用の有無離職した場合の離職日離職した場合の離職日番号費用の支払を費用の支払を年月完了した日完了した日費用の支払い費用の支払い相手先相手先※支給要件確認申立書の内容は裏面を確認してください。万が一、認定申請時と変更がある場合、認定取消しとなる場合があります。※支給要件確認申立書の内容は裏面を確認してください。万が一、認定申請時と変更がある場合、認定取消しとなる場合があります。設備設備事業所その他付属設備住宅手当の支払有無ます。月日日所属所属氏名氏名号②②年年月月日日④円円年月年日月日年月年日月日年月年日月日年日．．．．．．．．．．．．．．．。円円円円円円円円円円円円円無円円年月月日日－－－円円円円－円円円円助成金振込希望金融機関(既に届け出ている金融機関に変更がある場合等に記載)記載は不要です。り、本欄の記載は不要です。、別紙に支給対象障害者を記載して添付してください。上の場合は、別紙に支給対象障害者を記載して添付してください。施設に附帯する施設（附帯施設）施設・福祉施設に附帯する施設（附帯施設）勤用バス通勤用バス通勤用自動車帯用単身用）身用）駐車場（c助成率□にレ点を入れ1/32/33/41/32/33/41/32/33/41/32/33/4送付先・連絡先の所属先名称（部署名等）金融機関名支店名口座種別口座番号（ﾌﾘｶﾞﾅ）口座名義号認定日認定日認定額認定額理由(※)１２３理由(※)１２３フリガナ名氏フリガナ名氏フリガナ氏名フリガナ氏名れている番号欄に記載されている番号所有者所有者設・附帯施設・作業設備の内訳を記載します。)欄に作業施設・附帯施設・作業設備の内訳を記載します。)d助成限度額d助成限度額支給機関名支給機関名の場合、の支給期補助金等の額補助金等の額円附帯施設附帯施設助成金支給決定通知書の送付先・連絡先助成金支給決定通知書の送付先・連絡先事業主事業主事業所助成金振込希望金融機関(既に届け出ている金融機関に変更がある場合等に記載)助成金振込金融機関を次のとおり変更する。助成金振込金融機関を次のとおり変更する。普通普通当座当座その他雇用中雇用中離職離職雇用中雇用中離職離職作業設備通勤用自動車作業設備付属設備駐車場（自宅側自宅側事業所側）事業所側）住宅手当の支払支給請求額支給請求額認定申請時に提出した支給要件確認申立書（様式第540号）により確認した項目内容の変更の有無認定申請時に提出した支給要件確認申立書（様式第540号）により確認した項目内容の変更の有無決定番号決定番号b×c又はdの額のいずれか低い額b×c又はdの額のいずれか低い額受理年月日コード番号コード番号離職理由離職理由番号離職理由離職理由番号月日５支給要件確認申立書の確認項目の変更５支給要件確認申立書の確認項目の変更－116－受理年月日・「住宅の賃借、住宅手当の支払、駐車場の賃借助成金」については、それぞれの支給対象期間を経過した翌月の末日までに支部に提出してください。・「通勤用バスの購入、通勤用自動車の購入助成金」については、認定日から起算して１年以内に提出してください。載してください。４．助成金支給決定通知書の送付先・連絡先 希望する送付先にチェックをし、担当者の所属・氏名・電話番号を記５．助成金振込金融機関等 認定申請書に記載した助成金振込希望金融機関情報を変更する場合に、「助成金振込金融機関を次のとおり変更する」の☐にチェックし、変更後の助成金振込希望金融機関情報を記載してください。※「コード番号」欄には必ず金融機関コードを記載して下さい。９．支給対象障害者の雇用状況 支給請求日現在において、認定申請時に支給対象障害者として申請した障害者の雇用の有無について記入してください。・支給対象障害者について「雇用中」「離職」のいずれかの□にチェックをしてください。・離職している場合は離職年月日を、「離職理由番号」欄に雇用保険被保険者資格喪失確認通知書の「離職理由」欄に記載の番号の□にチェックをしてください。また、雇用保険被保険者資格喪失確認通知書（写）を提出してください。住宅の貸借及び駐車場の貸借助成金の場合は、併せて解約日が確認できる解約通知書等（写）を提出してください。１１．事業実施報告【Ｂ 賃借の内容】【住宅の賃借、駐車場の賃借、住宅手当の支払助成金の場合】・該当する措置に係る事項の□にチェックをしてください。・「支給請求対象期間内の助成措置に係る費用の支払い年月日」は、支給請求期間内の助成措置に係る費用の支払日を記入してください。・「賃借契約期間」は支給請求対象期間末日現在で有効な期間を記入してください。・「事業実施施設・設備の所在地・名称」は、請求に係る事業所に設備・整備している場合は、「請求に係る事業所」と記入し、事業所以外の場所(在宅勤務先等)の場合は、その住所、名称を記入してください。・「費用の支払い相手先」は住宅の賃借及び駐車場の賃借助成金の場合は賃貸借契約書の賃貸人について記入してください。住宅手当の支払助成金の場合は支給対象障害者の氏名を記入してください。※申請の内容は、認定申請時に提出した助添付様式第65号「事業計画書(1)」と合致していることを確認してください。８ー１ 支給請求書等の記入方法・記入上の注意 支払、通勤用バスの購入、駐車場の賃借、通勤用自動車の購入助成金の場合）
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