3事業実施報告記載欄5補助金等との調整④⑤年円年月①②③⑥⑦））（）定番－－号年月年月日年月日年月日年月日①そ～有無電話番号離職理由番号１１２２３３１１２２３３１１２２３３３３３３要約筆記事務所名および担当社会保険労務士名事業所コード〒（所在地〒（号第雇用の有無離職した場合の離職日雇用中雇用中離職離職雇用中雇用中離職離職雇用中雇用中離職離職職場介助者（配置委嘱）手話通訳等担当者（手話障害者相談窓口担当者通勤用バス運転従事者④支給請求対象期間②①で有の場合、補助金等の支給機関名及び補助事業名（支給機関名）（補助事業名）支給・不支給支給決定日日～１この支給請求書で請求する受給資格の認定番号等(障害者相談窓口担当２支給請求に係る支給対象障害者の雇用状況(職場介助者の配置助成金については、各々の助成金の添付様式の添付に（障害者相談窓口担当者の配置助成金については、支給対象障害者のうち４支給要件確認申立書の確認項目の変更－121－障害者助成金支給請求書（２）様式第６２２号次のとおり助成金の支給を受けたいので請求します。独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長殿この請求書で支給請求する助成金障害者介助等助成金（職場介助者の配置又は委嘱）障害者介助等助成金（職場介助者の配置又は委嘱の継続措置）障害者介助等助成金（手話通訳・要約筆記等担当者の委嘱）障害者介助等助成金（障害者相談窓口担当者の配置）重度障害者等通勤対策助成金（指導員の配置）重度障害者等通勤対策助成金（通勤援助者の委嘱）重度障害者等通勤対策助成金（通勤用バス運転従事者の委嘱）請求事業主(ﾌﾘｶﾞﾅ)事業主名(ﾌﾘｶﾞﾅ)代表者の役職及び氏名事業所所在地請求に係る事業所(ﾌﾘｶﾞﾅ)事業所名社会保険労務士記載欄①認③認定に係る支給期間フリガナ氏名介助者等の種類③助成対象措置を実施した介助者等氏名認定申請時に提出した支給要件確認申立書（様式第540号）により確認した項目内容の①支給対象費用を対象とする国等の機関からの補助金等の受給の有無※処理欄審査結果決定額１．事業所コード 認定通知書の左上に記載されている事業所コードを記入してく２．請求年月日 請求年月日を記入してください。３．請求する助成金にチェックの記入 この請求書で請求する助成金にチェックをしてください。６．請求事業主・所在地、事業主名（フリガナ）、代表者の役職名及び代表者名（フ７．請求に係る事業所 施設・設備等を整備（実施）する事業所所在地、事業所名（フ８．この支給請求書で請求する受給資格の認定番号等・①、②には「受給資格認定通知書」に記載されている認定番号、９．支給請求に係る支給対象障害者の雇用状況・氏名(フリガナ）を記入の上、雇用の有無にチェックをしてく１０ 介助者等の種類 この申請における介助者等の種類にチェックしてください。１２．補助金等との調整・国、地方公共団体、独立行政法人又は地方独立行政法人から補助金等を受け入れている場合には、左から順にチェックをしてください。申請にあたっては、支給請求書以外に添付書類が必要となります。〔提出先〕事業所を管轄する都道府県支部（以下「支部」といいます。）〔提出部数〕３部（「機構用」、「支部用」、「事業主用」）〔提出期限〕詳しくは機構ホームページ（https://www.jeed.go.jp/）をご覧いただくか、支部にお問い合わせください。ださい。リガナ）を記入してください。リガナ）を記入してください。社会保険労務士が手続を代行する場合に記入してください。※手続の代行は、社会保険労務士のみ可能です。（行政書士、司法書士等は手続できません。）認定日を記入してください。・③には認定にされた全支給期間を記入してください。・④には前回の「支給決定通知書」に記載されている前回支給決定額と支給決定番号をを記入してください。 （④は初めて支給請求される場合は空欄として下さい）※上記がご不明の際には支部にお問い合わせくださいださい。・離職している場合は、離職日、離職理由番号を記入した上で、雇用保険被保険者資格喪失確認通知書（写）を提出してください。 申請する助成金と同じ支給費用を対象とする補助金を受給している場合には、②、③の支給機関名、補助事業名及び補助金金額を記入してください。８－２ 支給請求書等の記入方法・記入上の注意（指導員の配置、通 ①障害者助成金支給請求書（２）（様式第622号）の記入方法
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