②障害者介助等助成金(職場介助者の配置及び委嘱)の支給対象障害者の区分⑤支給請求回数年円受理年月日(障害者助成部)送付先・連絡先事業主事業主の所属所属先名称（部署等）電話番号助成金振込希望金融機関名(認定申請時に記載したものに変更がある場合に記載)認定申請時に記載した振込希望金融機関を変更する。金融機関名支店名普通普通当座当座口座種別口座番号（ﾌﾘｶﾞﾅ）口座名義雇用の有無離職した場合の離職日雇用中雇用中離職離職雇用中雇用中離職離職雇用中雇用中離職離職⑥障害福祉サービス等実施の有無有の場合、介助者の障害福祉サービス専従の有無回目※支給要件確認申立書の内容は裏面を確認してください。万が一、認定申請時と変更がある場合、認定取り消しとなる場合があります。決定番号月日氏名号）定日年月（日円）号年月日年月日年月日有無有無有無月日－－号②認前回支給決定額(支給決定番号)日④理由フリガナ氏名１１２２３３１１２２３３１１２２３３３３３３その他）期間目内容の変更の有無給機関名③補助金等の額（円）受理年月日（都道府県支部）事業所事業所コード番号コード番号その他その他離職理由番号１１２２３３１１２２３３１１２２３３事務的業務に該当事務的業務以外の業務に該当口担当者助成金の場合は③④は記載不要です。）の添付により、本欄の記載は不要です。)者のうち1人以上の雇用状況について記載してください。）－122－助成金支給決定通知書の送付先・連絡先支給請求額(円)８ー２ 支給請求書等の記入方法・記入上の注意 勤用バス運転従事者の委嘱、通勤用援助者の委嘱助成金の場合）４．助成金支給決定通知書の送付先・連絡先 希望する送付先にチェックをし、担当者の所属・氏名・電話番５．助成金振込金融機関等 認定申請書に記載した助成金振込希望金融機関情報を変更する場合に、「認定申請時に記載した振込希望金融機関を変更する」の☐にチェックし、変更後の助成金振込希望金融機関情報を記載してください。１１ 支給対象期間、支給請求回数 この申請における対象期間と支給回数を記入してください。受理年月日それぞれの支給対象期間を経過した翌月の末日までに支部に提出してください。号を記載してください。※「コード番号」欄には必ず金融機関コードを記載して下さい。
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