105第40回全国大会関係資料11 第40回全国障害者技能競技大会実施要綱（別 紙） 第第４４００回回全全国国障障害害者者技技能能競競技技大大会会技技能能競競技技参参加加選選手手推推薦薦書書 ① 氏 名 (ﾌﾘｶﾞﾅ) ② 性別 ③ 生 年 月 日 ④年齢 男・女 昭和 ・ 平成 年 月 日 才 ⑤ 現 住 所 〒 － ＴＥＬ： ＦＡＸ： Ｅ ﾒｰﾙ： ⑥ 勤務先又は 所属機関名 a.一般企業 b.特例子会社 c.能力開発施設 d.福祉施設 e.特別支援学校 f.その他 ⑦ 上記⑥の 所 在 地 〒 － ＴＥＬ： ＦＡＸ： Ｅ ﾒｰﾙ： ⑧ 障 害 の 種 別 身 体 障 害 視覚障害 ・ 聴覚障害 ・ 音声/言語 ・ 肢体不自由 内部障害 ・ その他の障害 ( ) 知 的 障 害 精 神 障 害 ⑨ 障 害 の 程 度 身 体 障 害 知 的 障 害 精 神 障 害 第 種 級 第 種 度 級 重度判定 ( 有 ・ 無 ) 知的判定 ( 有 ・ 無 ) ⑩ 障害に関する 特 記 事 項 ⑪ 参加技能競技種目 ⑫ 過去の全国障害者 技能競技大会への 参加状況 参 加 有 第35回大会 (参加技能競技種目： 第36回大会 (参加技能競技種目： 第37回大会 (参加技能競技種目： 第38回大会 (参加技能競技種目： 第39回大会 (参加技能競技種目： 金賞受賞：有・無) 金賞受賞：有・無) 金賞受賞：有・無) 金賞受賞：有・無) 金賞受賞：有・無) 参 加 無 ⑬ 各都道府県における障害者の技能競技大会（地方アビリンピック）への参加状況 参加技能競技種目： 成 績： ⑭ 参加技能競技種目関 連職種での就業状況 参加技能競技種目と現在の職業との関連性： 有 ・ 無 参加技能競技種目関連職種への就業希望： 有 ・ 無 ⑮ 緊 急 連 絡 先 氏 名 （フリガナ） 続柄（ ） 電話番号 － － 上記の者を第４０回全国障害者技能競技大会技能競技参加選手として適当と認め､本人の同意書を添えて推薦します。 年 月 日 知事 ㊞ 第４０回全国障害者技能競技大会会長 独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長 殿
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