113第40回全国大会関係資料13 別紙 体調確認チェックシート（選手団用）13 別紙 体調確認チェックシート（選手団用）明治昭和大正平成年月日生日付体温日付体温 ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃11/10（火）11/11（水）11/12（木）1111//1133（（金金））平熱□□□参参 加加 者者大大会会前前２２週週間間ににおおけけるる健健康康状状態態 （※該当する項目の□にチェック）電 話 番 号（日中に連絡が取れる電話番号）□□□□□親権者又は代理人署名又は記名押印 印 住 所＜ 本人が未成年の場合又は署名（記名押印を含む。）することが困難な場合に署名 ＞ 第４０回全国大会において、新型コロナウイルス感染症拡大防止のため、技能競技参加選手（招聘選手として参加する者を含む。）、介助者、引率者及びその他機構が定めた者として参加するにあたり、健康状態を確認するため情報の提供をお願いいたします。本シートはご記入の上、第４０回全国大会参加時に持参してください。 なお、提出された個人情報の取り扱いには十分配慮し、個人情報保護法等の法令において認められる場合を除き、ご本人の同意を得ずに第三者に提供いたしません。 ただし、大会会場にて感染症患者またはその疑いのある方が発見された場合は、必要な範囲で保健所等に提供する場合がありますので、ご了承ください。何卒ご協力のほど、よろしくお願いいたします。本人 署名又は記名押印 印 生 年 月 日年 齢 歳 （令和２年11月13日時点） 体 調 確 認 チ ェ ッ ク シ ー ト別紙令和 年 月 日大会参加者 各位普段にはない身体の重さを感じることや疲れやすい等の症状がない（ ６ ）（ ７ ）（ ８ ）（ １ ）（ ２ ）（ ３ ）（ ４ ）（ ５ ）11/9（月）過去 14 日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触がない新型コロナウイルス感染症について陽性とされた者との濃厚接触がない同居家族や身近な知人に感染が疑われる者がいない37.5度以上の発熱がない咳、のどの痛みなど風邪の症状がない普段にはない強い倦怠感、息苦しさ（呼吸困難）がない嗅覚や味覚の異常がない注注：：全全ててのの項項目目ににチチェェッッククがが付付かかなないい場場合合はは、、第第4400回回全全国国大大会会へへのの参参加加をを見見合合わわせせるるこことと。。大大会会前前２２週週間間ににおおけけるる体体温温測測定定結結果果10/30（金） ℃10/31（土） ℃11/1（日）11/2（月）11/3（火）11/4（水）11/5（木）11/6（金） ℃11/7（土）11/8（日）
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