113年月才〒－〒－種種参加技能競技種目：参加技能競技種目：参加技能競技種目：参加技能競技種目：参加技能競技種目：）－－年月日（ﾌﾘｶﾞﾅ）電 話 ：Ｅﾒｰﾙ ：⑥ 上 記 ⑤ の 所 在 地第４１回全国障害者技能競技大会技能競技参加選手申込書兼推薦書（別 紙）① 氏 名③ 年 齢② 生 年 月 日⑤ 勤務先又は 所属機関名④ 現 住 所電 話 ：Ｅﾒｰﾙ ： ａ．一般企業等 ｂ．特例子会社 ｃ．能力開発施設 ｄ．福祉施設 ｅ．特別支援学校 ｆ．その他 裏面の「第４１回全国障害者技能競技大会参加に係る同意事項」に同意し、参加を申し込みます。有 ・ 無⑫ 各都道府県における地方アビリンピックへの参加状況 ：⑦ 手帳等の取得状況 等知的障害精神障害身体障害 身体障害者手帳 指定医や産業医による診断書・意見書 障害者手帳（療育手帳、愛の手帳 等） 児童相談所、知的障害者更生相談所、精神保健福祉センター、精神 保健指定医又は障害者職業センターにより知的障害があると判定され たことを証明できる書類 等 精神障害者保健福祉手帳 手帳がない方のうち、統合失調症、そううつ病又はてんかんの診断を 主治医、産業医等から受けている場合は、そのことを証明できる書類＜障害種別＞ 視覚障害 聴覚障害 音声／言語 肢体不自由 内部障害 その他の障害（ ）⑧ 障 害 に 関 す る 特 記 事 項金賞受賞： 有 ・ 無金賞受賞： 有 ・ 無金賞受賞： 有 ・ 無金賞受賞： 有 ・ 無金賞受賞： 有 ・ 無⑨ 参加技能競技種目名⑩ 過去の全国障害者 技能競技大会への 参 加 状 況参加実績・有参加実績・無第36回大会第37回大会第38回大会第39回大会第40回大会 知事 ㊞殿 第 ４ １ 回 全 国 障 害 者 技 能 競 技 大 会 会 長 独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長昭和 ・平成日（ﾌﾘｶﾞﾅ）級度級第第令和 参加技能競技種目名 :成 績 ：続柄（ 上記の者については、第４１回全国障害者技能競技大会の参加資格を満たしていると認められることから、同大会の参加選手として推薦します。⑪ 参加技能競技種目 関連職種での就業 等状況参加技能競技種目と現在就労している職業との関連性 ：参 加 技 能 競 技 種 目 関 連 職 種 へ の 就 業 希 望 ： 有 ・ 無 有 ・ 無⑬ 緊 急 連 絡 先電話番号氏 名第41回全国大会 関係資料11 第41回全国障害者技能競技大会実施要綱
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