〒－⑦ 手帳等の取得状況 等参加実績・無参加実績・有才〒－－年月日第種級第種度級－－）年月日殿 裏裏面面のの「「第第４４３３回回全全国国障障害害者者技技能能競競技技大大会会参参加加にに係係るる同同意意事事項項」」にに同同意意しし、、参参加加をを申申しし込込みみまますす。。② 生 年 月 日① 氏 名④ 現 住 所⑤ 勤務先又は 所属機関名⑥ 上 記 ⑤ の 所 在 地身体障害知的障害精神障害⑧ 障 害 に 関 す る 特 記 事 項⑨ 参加技能競技種目名⑩ 過去の全国障害者 技能競技大会への 参 加 状 況⑪ 参加技能競技種目 関連職種での就業 等状況⑫ 各都道府県における地方アビリンピックへの参加状況 ： 参加技能競技種目名 :⑬ 緊 急 連 絡 先 上記の者については、第４３回全国障害者技能競技大会の参加資格を満たしていると認められることから、同大会の参加選手として推薦します。 知事 ㊞ 第 ４ ３ 回 全 国 障 害 者 技 能 競 技 大 会 会 長 独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長第第４４３３回回全全国国障障害害者者技技能能競競技技大大会会技技能能競競技技参参加加選選手手申申込込書書兼兼推推薦薦書書（ﾌﾘｶﾞﾅ）＜障害種別＞ 視覚障害 聴覚障害 音声／言語 肢体不自由 内部障害 その他の障害（ ）第38回大会参加技能競技種目：第39回大会参加技能競技種目：第40回大会参加技能競技種目：第41回大会参加技能競技種目：第42回大会参加技能競技種目：参加技能競技種目と現在就労している職業との関連性 ：参 加 技 能 競 技 種 目 関 連 職 種 へ の 就 業 希 望 ：氏 名電話番号昭和 ・平成 身体障害者手帳 指定医や産業医による診断書・意見書 障害者手帳（療育手帳、愛の手帳 等） 児童相談所、知的障害者更生相談所、精神保健福祉センター、精神 保健指定医又は障害者職業センターにより知的障害があると判定され たことを証明できる書類 等 精神障害者保健福祉手帳 手帳がない方のうち、統合失調症、そううつ病又はてんかんの診断を 主治医、産業医等から受けている場合は、そのことを証明できる書類有 ・ 無（ﾌﾘｶﾞﾅ）電 話 ：Ｅﾒｰﾙ ： ａ．一般企業等 ｂ．特例子会社 ｃ．能力開発施設 ｄ．福祉施設 ｅ．特別支援学校 ｆ．その他電 話 ：Ｅﾒｰﾙ ： 有 ・ 無 有 ・ 無成 績 ：続柄（令和③ 年 齢金賞受賞： 有 ・ 無金賞受賞： 有 ・ 無金賞受賞： 有 ・ 無金賞受賞： 有 ・ 無金賞受賞： 有 ・ 無（別 紙）10210第43回全国障害者技能競技大会実施要綱
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