元号元号在宅就業障害者及び在宅就業契約内容⑤事業主と在宅就業支援団体との業務契約内容元号元号③在宅就業支援団体元号④在宅就業障害者及び在宅就業契約内容様式212号①法人番号及び名称事業主の住所又は所在地(ﾛ)性別(ｲ)注）（事業主控）裏面の「注意」をよく読んで記入して下さい。様式212号－２※①法(ｲ)事業主の氏名又は名称(ﾛ)事業主の住所又は所在地在宅就業支援団体の名称在宅就業支援団体の住所(ｲ)(ﾛ)性別注）（事業主控）裏面の「注意」をよく読んで記入して下さい。※については申請事業主が記載して下さい。(ﾊ) 生年月日(ﾎ)障害の種類及び確認(ﾆ)手帳番号月日確認確認(ﾊ) 生年月日(ﾎ)障害の種類及び確認(ﾆ)手帳番号年月確認確認(ﾍ)身体障害者(ﾄ)知的障害者(ﾁ)精神障害者(ﾍ)身体障害者(ﾄ)知的障害者(ﾁ)精神障害者(ﾘ)事業主と在宅就業障害者との契約内容（ﾙ）支払年月日確認(ﾛ)在宅就業支援団体登録番号(ﾊ)(ﾘ)在宅就業支援団体と在宅就業障害者との契約内容（ﾙ）支払年月日確認(ﾇ)事業主が在宅就業障害者に支払った額（円）億千万百万十万万千百十一(ﾇ)在宅就業支援団体が在宅就業障害者に支払った額（円）億千万百万十万万千百十一 (ｦ）在宅就業障害者の業務内容年月代表者の役職及び氏名年月（ワ）在宅就業障害者の（ヲ）在宅就業障害者の業務内容就業場所（ﾜ）在宅就業障害者の就業場所(イ)在宅就業対価相当額（円）(ロ)業務契約内容(ハ)業務契約額（円）(ニ)支払年月日年月日億千万百万十万万千百十一億千万百万十万万千百十一【記入例】在宅就業障害者に仕事を発注した場合【記入例】在宅就業支援団体を介して仕事を発注した場合電子申告申請システムにより入力してください。（詳細は「障害者雇用納付金電子申告申請システム操作マニュアルP.73参照）複数ページある場合は、一枚目に合計額を記入し、二枚目以降には金額を記入しないでください。当機構ホームページ（障害者の雇用支援>障害者雇用納付金> 申告申請書類の様式、各種届出用紙のダウンロード）からマクロ付きExcel又はマクロなしExcel様式をダウンロードして作成してください。在宅就業契約に基づき在宅就業障害者に対して支払った契約金の最終支払年月日を記入します。厚生労働大臣による在宅就業支援団体登録・登録更新通知書の登録番号を７桁で記入します。事業主と在宅就業支援団体との間で締結した業務契約の契約金額を円単位で記入します。1300101在宅就業契約に基づく在宅就業障害者の業務内容について簡潔に記入します。申請事業主が法人番号１３桁を記入します。在宅就業支援団体代表者の署名・押印は必要ありません。④の（ヌ）欄の合計額と同額となります。事業主と在宅就業支援団体との間で締結した業務契約の契約金の当該年度の最終支払年月日を記入。複数ページある場合には、一枚目のみ記入してください。幕張建設株式会社理事長 ＸＸ ＸＸＸ在宅就業障害者の就業場所について簡潔に記入。住所の記入は必要ありません。証明年月日を記入します。自宅○○雇用支援センター○○訓練センター31事 業 主 殿下記のとおり証明します。（カタカナで記載）サ゛イタエンタツケイヤクカス゛ヤ（カタカナで記載）サ゛イタクナミシエンタツヤケイヤクカス゛ヤ１２３４５６７８９0123②氏名年日クミナミ23Ａ80000055シヤ12Ｄ4000005591Ｐ100000056③（）人番号１２３４５６７８９０１２３②ｲﾆ氏名日日ミ2Ａ8000005561Ｄ400000551Ｐ100000056０００３５０563（－）千葉県千葉市美浜区若葉３－１－３幕張建設株式会社千葉県千葉市美浜区若葉３－１－３社会福祉法人 ＸＸ福祉会千葉県ＸＸＸＸＸＸＸＸ－Ｘ－Ｘ令和 ６年 ４月 １日２２００ホームページ制作等００００在 宅 就 業 契 約 報 告 書発 注 証 明 書（在宅就業契約報告書）4610161046693563659873606220011387346101610466935632659873606220011387630ホームページ作成30軽作業（封筒作成、切手、シール貼り作業）331Ｗｅｂデザイン30ホームページ作成自宅930軽作業（封筒作成、切手、シール貼り作業）○○雇用支援センター331Ｗｅｂデザイン○○訓練センター80
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