年年 月月 日日事事務務所所名名及及びび担担当当社社会会保保険険労労務務士士名名事事業業所所ココーードド（（〒〒 ））所所在在地地（（ﾌﾌﾘﾘｶｶﾞﾞﾅﾅ））事事業業主主名名（（ﾌﾌﾘﾘｶｶﾞﾞﾅﾅ））代代表表者者のの役役職職及及びび氏氏名名事事業業所所所所在在地地（（〒〒 ））（（ﾌﾌﾘﾘｶｶﾞﾞﾅﾅ））事事業業所所名名 職場介助者（配置委嘱）指導員通勤援助者■■■■ 生生年年月月日日■■■■■■■■労労働働者者区区分分 ((注注))■■■■ 雇雇用用保保険険被被保保険険者者番番号号一般短時間 bb 委委嘱嘱相相手手がが所所属属すするる機機関関等等名名審審査査結結果果認認定定 ・・ 不不認認定定認認定定日日 年年 月月 日日年年月月電電話話番番号号別添（助添付様式第通勤用バスの運■■■■ 雇雇用用年年月月■■障障害害((職職びび委委((重重分分又又はは委委嘱嘱者者のの居居住住地地年年 年年 障障害害者者助助成成金金受受給給資資格格様様式式第第６６００２２号号 次次ののととおおりり助助成成金金のの受受給給資資格格のの認認定定をを受受けけたたいいののでで申申請請ししまますす。。 独独立立行行政政法法人人高高齢齢・・障障害害・・求求職職者者雇雇用用支支援援機機構構理理事事長長 殿殿ここのの申申請請書書でで申申請請すするる助助成成金金①① ―― 障障害害者者介介助助等等助助成成金金（（職職場場介介助助者者のの配配置置又又はは委委嘱嘱）） ②② 障障害害者者介介助助等等助助成成金金（（職職場場介介助助者者のの配配置置又又はは委委嘱嘱のの継継続続措措置置））③③ 障障害害者者介介助助等等助助成成金金（（手手話話通通訳訳・・要要約約筆筆記記等等担担当当者者のの委委嘱嘱））④④ ―― 障障害害者者介介助助等等助助成成金金（（障障害害者者相相談談窓窓口口担担当当者者のの配配置置））⑤⑤ 重重度度障障害害者者等等通通勤勤対対策策助助成成金金（（指指導導員員のの配配置置））⑥⑥ ―― 重重度度障障害害者者等等通通勤勤対対策策助助成成金金（（通通勤勤援援助助者者のの委委嘱嘱））⑦⑦ 重重度度障障害害者者等等通通勤勤対対策策助助成成金金（（通通勤勤用用ババスス運運転転従従事事者者のの委委嘱嘱））申申請請事事業業主主 申申請請にに係係るる 事事業業所所社社会会保保険険労労務務士士記記載載欄欄１１ ここのの申申請請書書でで申申請請すするる支支給給対対象象障障害害者者２２ 申申請請内内容容((配配置置又又はは委委嘱嘱のの概概要要))記記載載欄欄 ((「「④④障障害害者者相相談談窓窓口口担担当当者者のの配配置置助助成成①①配配置置ままたたはは委委嘱嘱すするる介介助助者者等等のの種種類類■■■■■■■■■■■■■■■■■■フフ リリ ガガ ナナ 氏氏 名名②②■■配配置置すするる者者のの氏氏名名等等 ee 配配置置開開始始 年年月月日日 （注） 「一般」：1週間の所定労働時間が３０時間以上の者 「短時間」： aa フフ リリ ガガ ナナ 氏氏 名名 ※※１１③③■■委委嘱嘱相相手手のの氏氏名名等等 ※１ 手話通訳等担当者を団体に委嘱する場合であって、認定申請書を提出しようは、当該氏名欄を未記入のまま提出し、当該手話通訳等担当者に係る要件適合に関すの場合は、当該委嘱を行った日以降、速やかに当該氏名に係る連絡及び未提出添付書処処理理欄欄※※２２※２ 記入不要です。（機構本部記入欄） －55－１．事業所コード 過去に当機構の助成金を活用した事業所は、付番されている事業２．申請する助成金 この申請書で申請する助成金にチェックをしてください。６．申請事業主・代表者名欄は、代表者の役職名および氏名を記入してください。・フリガナを記入してください。７．申請に係る事業所・介助者等を配置または委嘱する事業所について記入してください。・フリガナを記入してください。８．申請内容（配置又は委嘱の概要）記載欄 障害者相談窓口担当者の配置助成金の場合は、この欄には記入せ９．配置または委嘱する介助者等の種類 該当する介助者等にチェックをしてください。１０．配置する者の氏名等 介助者等を配置する場合に記入またはチェックをしてください。１２．委嘱する者の氏名等 介助者等を委嘱する場合に記入またはチェックをしてください。 手話通訳者・要約筆記等担当者を委嘱する場合であって、認定申請書を提出しようとするときまでに手話通訳等担当者に係る氏名等の情報を得ていない場合にあっては、当欄は未記入のまま提出することができます。ただし、当該委嘱日以降、速やかに当該情報を機構に連絡してください。所コードを記入してください。※ご不明の場合は支部にお問い合わせください社会保険労務士が手続を代行する場合に記入してください。※手続きの代行は、社会保険労務士のみ可能です。（行政書士、司法書士等は手続できません。）ず、別添事業計画書に記入してください。７ 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意①障害者助成金受給資格認定申請書（２）の記入方法申請にあたっては、認定申請書以外に添付書類が必要となります。〔提出先〕事業所の所在地を管轄する都道府県支部（以下「支部」といいます。）〔提出部数〕３部（「機構用」、「支部用」、「事業主用」）〔提出期限〕各助成金の提出期限については、詳しくは機構ホームページ（https://www.jeed.go.jp/）をご覧いただく
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