－57－様式第540号○○ 事事業業活活動動等等にに係係るる状状況況（（ははいい又又ははいいいいええののどどちちららかかをを○○でで囲囲んんででくくだだささいい。。）） （（裏裏面面のの「「記記載載ににああたたっっててのの留留意意点点」」のの内内容容をを了了解解ししたた上上ででごご回回答答くくだだささいい。。））１ 障害者雇用納付金関係助成金（以下「助成金という。）等の不正受給により不支給措置が執られている。２ 労働関係法令違反により送検処分を受けている。 認定申請を行おうとする日の前日から起算して１年以内に当該処分を受けている。３ 関係法令で社会保険等（厚生年金保険、健康保険、雇用保険等）の加入が義務付けられてい る事業主等であって、加入していない場合又は加入していても当該支給対象障害者等の社会保 険料等を支払っていない。４ 助成金の支給に係る事業所において、風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律 （昭和２３年法律第１２２号）第２条第４項に規定する接待飲食等営業、同条第５項に規定する 性風俗関連特殊営業又は同条第１３項に規定する接客業務受託営業を行っている事業主である。５ 以下①～⑦のいずれかに該当する暴力団関係事業所の事業主である。 ① 事業主、又は事業主が法人である場合、当該法人の役員又は事業所の業務を統括する者 その他これに準ずる者（以下「役員等」という。）のうちに暴力団員に該当する者がいる。 ② 暴力団員をその業務に従事させ、又は従事させるおそれがある。 ③ 暴力団員がその事業活動を支配している。 ④ 暴力団員が経営に実質的に関与している。 ⑤ 役員等が自己若しくは第三者の不正の利益を図り又は第三者に損害を加える目的をもって、 暴力団の威力又は暴力団員を利用するなどしている。 ⑥ 役員等が暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど積極的に 暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している。 ⑦ 役員等又は経営に実質的に関与している者が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難される べき関係を有している。６ 役員等が、破壊活動防止法（昭和２７年法律第２４０号）第４条に規定する暴力主義的破壊活 動を行った又は行う恐れがある団体等に属している。７ 次の①から③までに掲げる事項について、あらかじめ同意する。 ① 機構が助成金の支給に係る審査に必要な事項について確認を行う際に協力すること ② 不正受給を行った場合、機構が当該事業主名等を公表すること ③ 不正受給等により受給した助成金を返還等すること １から７までの記載事項については、いずれも相違なく、変更が生じた場合は速やかに申し出ます。また、１から７までの事業活動等又はその他の審査に必要な事項についての確認を機構が行う場合には協力します。 年 月 日 独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長 殿申請事業主申請に係る事業所連絡先社会保険労務士記載欄支支給給要要件件確確認認申申立立書書 （（ 助助成成金金））所在地事業主名法人番号代表者の役職及び氏名所在地事業所名所属先名称（部署等）及び氏名事務所名及び担当社会保険労務士名事業主記載事項（はい ・ いいえ）（はい ・ いいえ）（はい ・ いいえ）（はい ・ いいえ）（はい ・ いいえ）（はい ・ いいえ）（はい ・ いいえ）電話番号電話番号② 支給要件確認申立書（様式第540号）記入方法提出にあたっては、障害者助成金受給資格認定申請書（２）と同様に、「機構用」「支部用「事業主用」の３部をご用意ください。日付の記入認定申請書に記載した申請日と同じ日を記入してください。
元のページ ../index.html#62