有無有無助助添添付付様様式式第第7722号号フフ リリ ガガ ナナフフ リリ ガガ ナナ認認定定申申請請時時 申申請請事事業業所所ににおおけけるる雇雇用用状状況況１１ 申申請請にに係係るる事事業業主主・・事事業業所所((事事業業主主団団体体））のの概概要要企企業業全全体体申申請請事事業業所所①① 常常用用労労働働者者②② 身身体体障障害害者者数数総総数数重重度度（（②②++③③++④④++⑤⑤））身身体体障障害害者者人人事事 業業 計計 画画 書書 （（２２））（（産産業業中中分分類類番番号号））（（産産業業中中分分類類番番号号））事事 業業 所所 名名事事 業業 所所 設設 立立年年 月月 日日経経 営営 者者 申申請請事事業業所所ににおおけけるる障障害害福福祉祉ササーービビスス等等実実施施のの有有無無フフ リリ ガガ ナナ常常 用用 労労 働働 者者 数数企企 業業 全全 体体 申申請請対対象象事事業業所所多数の場合は、主要メンバーのみで可重重度度以以外外のの身身体体障障害害者者③③ 知知的的障障害害者者数数人人人人 有有のの場場合合、、介介助助者者のの障障害害福福祉祉ササーービビスス専専従従のの有有無無全全常常用用労労働働者者数数人人人人役役 職職氏氏 名名④④ 精精神神障障害害者者数数人人年年ううちち障障害害者者数数人人人人備備 考考⑤⑤ 障障害害者者以以外外のの労労働働者者数数人人人人月月日日－59－申申請請にに係係るる助助成成金金名名((該該当当すするる助助成成金金名名のの□□ににレレ点点をを入入れれまますす。。))①① 障障害害者者介介助助等等助助成成金金（（職職場場介介助助者者のの配配置置又又はは委委嘱嘱）） ②② 障障害害者者介介助助等等助助成成金金（（職職場場介介助助者者のの配配置置又又はは委委嘱嘱のの継継続続措措置置））③③ 障障害害者者介介助助等等助助成成金金（（手手話話通通訳訳・・要要約約筆筆記記等等担担当当者者のの委委嘱嘱））⑤⑤ 重重度度障障害害者者等等通通勤勤対対策策助助成成金金（（指指導導員員のの配配置置））⑥⑥ 重重度度障障害害者者等等通通勤勤対対策策助助成成金金（（通通勤勤援援助助者者のの委委嘱嘱））⑦⑦ 重重度度障障害害者者等等通通勤勤対対策策助助成成金金（（通通勤勤用用ババススのの運運転転従従事事者者のの委委嘱嘱））事事 業業 主主 名名事事業業主主団団体体名名代代 表表 者者 のの役役職職及及びび氏氏名名沿沿 革革設立年月日合併名称変更等事事業業のの種種類類又又はは主主なな取取扱扱品品資資本本金金額額((基基本本金金))④ 事業計画書（2）（助添付様式72号）の記入方法提出にあたっては、障害者助成金受給資格認定申請書（２）と同様に、「機構用」「支部用「事業主用」の３部をご用意ください。事業主の沿革について簡潔に記入してください。特に対象障害者の雇入れ時と認定申請日現在で、事業所の名称等が異なる場合は、変更について記入してください。認定申請する助成金の種類について、該当するものの□にチェックをしてください。配置する職場介助者の障害者総合支援法に基づく障害福祉サービス等への従事状況をチェックしてください。
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