障害者雇用助成金のごあんない(介助)
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④⑤日~1231231233333① 介助者等の 種類3事業実施報告記載欄5補助金等との調整事務所名および担当社会保険労務士名事業所コード〒(       )所在地〒(       )号第雇用の有無離職した場合の離職日雇用中離職  年  月  日雇用中  年  月  日離職雇用中  年  月  日離職職場介助者(手話通訳等担当者(手話配置委嘱)障害者相談窓口担当者通勤用バス運転従事者④ 支給請求対象期間② ①で有の場合、補助金等の支給機関名及び補助事業名(支給機関名)(補助事業名)支給 ・ 不支給支給決定日年月①②③⑥⑦ 定番--号年月年月日そ~有無年円電話番号(    )離職理由番号要約筆記 様式第622号 次のとおり助成金の支給を受けたいので請求します。 独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長 殿この請求書で支給請求する助成金障害者介助等助成金(職場介助者の配置又は委嘱)障害者介助等助成金(職場介助者の配置又は委嘱の継続措置)障害者介助等助成金(手話通訳・要約筆記等担当者の委嘱)障害者介助等助成金(障害者相談窓口担当者の配置)重度障害者等通勤対策助成金(指導員の配置)重度障害者等通勤対策助成金(通勤援助者の委嘱)重度障害者等通勤対策助成金(通勤用バス運転従事者の委嘱)請求事業主(フリガナ)事業主名(フリガナ)代表者の役職及び氏名事業所所在地 請求に係る(フリガナ) 事業所事業所名社会保険労務士記載欄①認③認定に係る支給期間フリガナ氏  名③ 助成対象措置を実施した介助者等氏名認定申請時に提出した支給要件確認申立書(様式第540号)により確認した項目内容の変更① 支給対象費用を対象とする国等の機関からの補助金等の受給の有無審査結果※処理欄決定額1 この支給請求書で請求する受給資格の認定番号等 (障害者相談窓口担当2 支給請求に係る支給対象障害者の雇用状況  (職場介助者の配置助成金については、各々の助成金の添付様式の添付に (障害者相談窓口担当者の配置助成金については、支給対象障害者のうち4 支給要件確認申立書の確認項目の変更-67-障害者助成金支給請求書(2)1.事業所コード 認定通知書の左上に記載されている事業所コードを記入してく2.支給請求する助成金にチェックの記入 請求書で支給請求する助成金にチェックをしてください。5.請求事業主 所在地、事業主名(フリガナ)、および代表者名(フリガナ)を6.支給請求に係る事業所 介助者等を配置または委嘱する事業所所在地、事業所名(フリ7.認定番号・認定日等 認定通知書に記載された認定番号等を記入してください。8.認定に係る支給期間 認定された全支給期間を記入してください(ご不明の際は都道9.支給対象障害者の氏名等・氏名を記入の上、雇用の有無にチェックをしてください。・離職している場合は、雇用保険被保険者資格喪失確認通知書(写)10.介助者等の種類 本請求における介助者の種類にチェックを入れてください。12.支給請求対象期間 今回支給請求する分の支給請求対象期間を記入してください。14.補助金等との調整・国、地方公共団体、独立行政法人又は地方独立行政法人から補助金等を受け入れている場合には、左から順にチェックをしてください。請求にあたっては、支給請求書以外に添付書類が必要となります。〔提出先〕事業所を管轄する都道府県支部(以下「支部」といいます。)〔提出部数〕3部(「機構用」、「支部用」、「事業主用」)〔提出期限〕各助成金の提出期限については、詳しくは機構ホームページ(https://www.jeed.go.jp/)をご覧いた ださい。 (ご不明点は都道府県支部にお問い合わせください。)記入してください。 代表者名に代表者の役職名および氏名を記入してください。ガナ)を記入してください。社会保険労務士が手続を代行する場合に記入してください。※手続の代行は、社会保険労務士のみ可能です。(行政書士、司法書士等は手続できません。)府県支部にお問い合わせください。)。を提出してください。 申請する助成金と同じ支給費用を対象とする補助金を受給している場合には、②、③の支給機関名、補助事業名および補助金金額を記入してください。7 支給請求書等の記入方法・記入上の注意①障害者助成金支給請求書(2)(様式第622号)の記入方法

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