ABCD円円円円123456789円ABCD円円円円123456789円A円（２）障害者相談窓口担当者氏名支給請求対象年月（期間）元号年月 / 日 ～ 月 / 日／ ～ ／／ ～ ／／ ～ ／／ ～ ／／ ～ ／／ ～ ／／ ～ ／／ ～ ／／ ～ ／10／ ～ ／11／ ～ ／12／ ～ ／（３）障害者相談窓口担当者氏名支給請求対象年月（期間）元号年月 / 日 ～ 月 / 日／ ～ ／／ ～ ／／ ～ ／／ ～ ／／ ～ ／／ ～ ／／ ～ ／／ ～ ／／ ～ ／10／ ～ ／11／ ～ ／12／ ～ ／【留意事項】※「（3）出勤日に該当しない日数」とは、年次有給休暇・特別休暇・出張等により不在にする日数のことです。 なお、合理的配慮に係る相談業務に専従する場合は、１日の所定労働時間の半分以上の時間について不在にした日は出勤日とみなしません。※事業主が国等の機関から補助金等の支給を受ける場合の助成金の支給額は、支給対象費用の額から当該補助金額を控除した後の額に1/3（兼任の場合1/10）を乗じて得た額の合計額又は算定額の合計額のいずれか低い額です。 ※助成金の支給に係る障害者相談窓口担当者に、事業計画の期間内において、以下に掲げるいずれかの業務を兼務させ、助成金を受給する場合は支給の対象となりません。①② 平成27年4月9日以前の職業コンサルタントの業務③ 平成27年4月9日以前の在宅勤務コーディネーターの業務④ 重度障害者等通勤対策助成金の指導員の業務⑤ 職場支援員の配置又は委嘱助成金に係る職場支援員の業務⑥ 企業在籍型職場適応援助者の業務職場介助者の配置又は委嘱（継続措置を含む）助成金に係る職場介助者の業務【留意事項】※「（3）出勤日に該当しない日数」とは、年次有給休暇・特別休暇・出張等により不在にする日数のことです。 なお、合理的配慮に係る相談業務に専従する場合は、１日の所定労働時間の半分以上の時間について不在にした日は出勤日とみなしません。※事業主が国等の機関から補助金等の支給を受ける場合の助成金の支給額は、支給対象費用の額から当該補助金額を控除した後の額に1/3（兼任の場合1/10）を乗じて得た額の合計額又は算定額の合計額のいずれか低い額です。 ※職場介助者の配置又は委嘱（継続措置を含む）助成金に係る職場介助者の業務助成金の支給に係る障害者相談窓口担当者に、事業計画の期間内において、以下に掲げるいずれかの業務を兼務させ、助成金を受給する場合は支給の対象となりません。①② 平成27年4月9日以前の職業コンサルタントの業務③ 平成27年4月9日以前の在宅勤務コーディネーターの業務④ 重度障害者等通勤対策助成金の指導員の業務⑤ 職場支援員の配置又は委嘱助成金に係る職場支援員の業務⑥ 企業在籍型職場適応援助者の業務（１）所定労働（２）出勤日数（３）出勤日に該当しない日数日数（１）所定労働（２）出勤日数（３）出勤日に該当しない日数日数出勤状況欄出勤状況欄左記期間に支払われる給与月額（通勤手当等国等の機関からの補助金等の額を含む総支給額）左記期間に支払われる給与月額（通勤手当等国等の機関からの補助金等の額を含む総支給額）合計ア～ウの総合計専従 ・ 兼任 国等の機関からの補助金 有 ・ 無（専従の場合）（A-B）×1/3（兼任の場合）（A-B）×1/10合計 イ専従 ・ 兼任 国等の機関からの補助金 有 ・ 無（専従の場合）（A-B）×1/3（兼任の場合）（A-B）×1/10合計 ウCの額又は（専従の場合）80,000円（兼任の場合）10,000円Cの額又は（専従の場合）80,000円（兼任の場合）10,000円－74－７ 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意
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