様式第８号所在地事業主名代表者の役職及び氏名印所在地事業所名連絡先印電話番号社会保険労務士記載欄印電話番号 - 7 -（はい ・ いいえ）５ 以下①～⑦のいずれかに該当する暴力団関係事業所の事業主である。（はい ・ いいえ） ① 事業主、又は事業主が法人である場合、当該法人の役員又は事業所の業務を統括する者 その他これに準ずる者（以下「役員等」という。）のうちに暴力団員に該当する者がいる。 ② 暴力団員をその業務に従事させ、又は従事させるおそれがある。 ③ 暴力団員がその事業活動を支配している。 ④ 暴力団員が経営に実質的に関与している。４ 助成金の支給に係る事業所において、風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律 （昭和２３年法律第１２２号）第２条第４項に規定する接待飲食等営業、同条第５項に規定する 性風俗関連特殊営業又は同条第１３項に規定する接客業務受託営業を行っている事業主である。（はい ・ いいえ） ⑤ 役員等が自己若しくは第三者の不正の利益を図り又は第三者に損害を加える目的をもって、 暴力団の威力又は暴力団員を利用するなどしている。 ⑥ 役員等が暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど積極的に 暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している。 ⑦ 役員等又は経営に実質的に関与している者が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難される べき関係を有している。７ 障害者雇用納付金関係助成金について不正受給を理由に支給決定を取り消された場合、 独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構（以下「機構」という。）が事業主名等を公表する ことに同意する。６ 役員等が、破壊活動防止法（昭和２７年法律第２４０号）第４条に規定する暴力主義的破壊活 動を行った又は行う恐れがある団体等に属している。支給要件確認申立書（重度訪問介護サービス利用者等職場介助助成金・重度訪問介護サービス利用者等通勤援助助成金）事業主記載事項○ 事業活動等に係る状況（はい又はいいえのどちらかを○で囲んでください。） （裏面の「記載にあたっての留意点」の内容を了解した上でご回答ください。）１ 障害者雇用納付金関係助成金等の不正受給により不支給措置が執られている。（はい ・ いいえ）（はい ・ いいえ）２ 労働関係法令違反により送検処分を受けている。 支援計画書作成年月日の前日から起算して１年以内に当該処分を受けている。（はい ・ いいえ）３ 関係法令で社会保険等（厚生年金保険、健康保険、雇用保険等）の加入が義務付けられてい る事業主であって、加入していない場合又は加入義務のある支給対象障害者の社会保険料等 を支払っていない。（はい ・ いいえ） １から７までの記載事項については、いずれも相違なく、変更が生じた場合は速やかに申し出ます。また、１から７までの事業活動等又はその他の審査に必要な事項についての確認を機構が行う場合には協力します。 年 月 日 独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長 殿申請事業主申請に係る事業所所属先名称（部署等）及び氏名事務所名及び担当社会保険労務士名参考１
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