重度訪問介護サービス利用者等職場介助助成金支給申請書年月日印第--号円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円年月日－－⑥支給限度額② 本助成金以外で①の費用に充てる補助金等の額⑦支給申請額（⑤と⑥のいずれか小さい方の額）(3)支給申請額の算定元号年市町村事業※の利用の有無月①支給対象費用③助成額算定基礎額④助成率⑤(1)助成対象措置を実施したサービス提供事業者円※処理欄審査結果支給 ・ 不支給支給決定日決定番号決定額有・無有・無有・無有・無 年 月 日１ この支給申請に係る支援計画書の確認番号２ 支給申請に係る支給対象障害者の雇用状況フリガナ氏 名雇用の有無離職した場合の離職日離職理由（雇用保険被保険者である場合は資格喪失確認通知書（写）を提出して下さい）…自己都合離職…事業主都合による離職（解雇等）※雇用保険法施行規則第36条に規定する離職理由…雇用期間満了後の契約更新が事業主都合により行われなかったことによる離職３ 実施報告記載欄(2)支給申請対象期間年 月 日年 月 日～事業所名（ﾌﾘｶﾞﾅ）口座名義社会保険労務士記載欄事務所名および担当社会保険労務士名電話番号（ ）【①－②】（(1)に支払った業務支援委託費（通勤支援分以外））【③×④】（円未満切捨て） 申請している振込希望金融機関を 次のとおり変更する。金融機関名コード番号 申請に係る 事業所事業所所在地〒（ ）支店名コード番号口座種別(ﾌﾘｶﾞﾅ)口座番号助成金支給決定通知書の送付先・連絡先 申請している送付先・連絡先を 次のとおり変更する。送付先・連絡先の所属資本金の額又は出資の総額*（申請年度の委託開始日現在）電話番号 助成金振込希望金融機関名コード 次のとおり助成金の支給を受けたいので申請します。所属先名称（部署等）氏 名申請事業主*は年度の初回の申請時のみ記入 円常時雇用する労働者の数*（同上） 人 様式第１号受理年月日(障害者助成部)受理年月日事業所 独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長 殿※「市町村事業」とは、市町村が実施する「雇用施策との連携による重度障害者等就労支援特別事業」をいう。□4/5 □（中小企業） 9/10□133,000円□（中小企業） 150,000円有・無- 10 -主たる事業*（同上）所在地〒（ ）(ﾌﾘｶﾞﾅ) 事業主名(ﾌﾘｶﾞﾅ)印代表者の役職及び氏名計有・無事業主事業所普通当座その他雇用中離職小売業（飲食業を含む）サービス業卸売業その他の業種参考３
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