障害者雇用助成金のごあんないR2.10(重介・重通)
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重度訪問介護サービス利用者等通勤援助助成金支給申請書年月日印第--号円円円円円円円円円円円円円円円円年月日-- 様式第7号受理年月日(障害者助成部)受理年月日事業所コード 次のとおり助成金の支給を受けたいので申請します。 独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長 殿申請事業主*は年度の初回の申請時のみ記入所在地〒(       )資本金の額又は出資の総額*(申請年度の委託開始日現在)                          円助成金支給決定通知書の送付先・連絡先     申請している送付先・連絡先を     次のとおり変更する。(フリガナ) 送付先・連絡先の所属事業主名所属先名称(部署等)(フリガナ)印代表者の役職及び氏名氏   名電話番号 助成金振込希望金融機関名常時雇用する労働者の数*(同上)  人     申請している振込希望金融機関を     次のとおり変更する。主たる事業*(同上)金融機関名コード番号社会保険労務士記載欄事務所名および担当社会保険労務士名電話番号コード番号口座種別(フリガナ)口座番号 申請に係る 事業所事業所所在地〒(       )支店名(    )1 この支給申請に係る支援計画書の確認番号事業所名(フリガナ)口座名義  年  月  日…自己都合離職…事業主都合による離職(解雇等)※雇用保険法施行規則第36条に規定する離職理由…雇用期間満了後の契約更新が事業主都合により行われなかったことによる離職2 支給申請に係る支給対象障害者の雇用状況フリガナ氏  名雇用の有無離職した場合の離職日離職理由(雇用保険被保険者である場合は資格喪失確認通知書(写)を提出して下さい)(3)支給申請額の算定元号年月④助成率⑤3 実施報告記載欄(2)支給申請対象期間年 月 日~年 月 日③助成額算定基礎額【①-②】(1)助成対象措置を実施したサービス提供事業者□74,000円□(中小企業)  84,000円□4/5 □(中小企業)  9/10⑥支給限度額⑦支給申請額【③×④】(円未満切捨て)(⑤と⑥のいずれか小さい方の額)- 11 -①支給対象費用((1)に支払った通勤支援委託費(業務支援分以外))② 本助成金以外で①の費用に充てる補助金等の額円計※処理欄審査結果支給 ・ 不支給支給決定日決定番号決定額事業主事業所普通当座その他雇用中離職小売業(飲食業を含む)サービス業卸売業その他の業種参考3

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