【支給申請書 記入上の注意】 （※通勤援助助成金の支給申請書も同様です）重度訪問介護サービス利用者等職場介助助成金支給申請書年月日印第--号円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円年月日－－ 様式第１号受理年月日(障害者助成部)受理年月日事業所コード 次のとおり助成金の支給を受けたいので申請します。 独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長 殿申請事業主*は年度の初回の申請時のみ記入所在地〒（ ） 人助成金支給決定通知書の送付先・連絡先 申請している送付先・連絡先を 次のとおり変更する。(ﾌﾘｶﾞﾅ) 送付先・連絡先の所属事業主名所属先名称（部署等）(ﾌﾘｶﾞﾅ)印 申請している振込希望金融機関を 次のとおり変更する。主たる事業*（同上）金融機関名コード番号代表者の役職及び氏名氏 名資本金の額又は出資の総額*（申請年度の委託開始日現在） 円電話番号 助成金振込希望金融機関名常時雇用する労働者の数*（同上）(ﾌﾘｶﾞﾅ)口座番号事業所所在地〒（ ）支店名事業所名フリガナ氏 名雇用の有無離職した場合の離職日離職理由（雇用保険被保険者である場合は資格喪失確認通知書（写）を提出して下さい）（ ）１ この支給申請に係る支援計画書の確認番号社会保険労務士記載欄事務所名および担当社会保険労務士名電話番号（ﾌﾘｶﾞﾅ）口座名義 申請に係る 事業所２ 支給申請に係る支給対象障害者の雇用状況コード番号口座種別３ 実施報告記載欄(1)助成対象措置を実施したサービス提供事業者(2)支給申請対象期間年 月 日～年 月 日 年 月 日…自己都合離職…事業主都合による離職（解雇等）※雇用保険法施行規則第36条に規定する離職理由…雇用期間満了後の契約更新が事業主都合により行われなかったことによる離職(3)支給申請額の算定元号年月市町村事業※の利用の有無①支給対象費用② 本助成金以外で①の費用に充てる補助金等の額③助成額算定基礎額④助成率⑤⑥支給限度額⑦支給申請額（(1)に支払った業務支援委託費（通勤支援分以外））【①－②】【③×④】（円未満切捨て）（⑤と⑥のいずれか小さい方の額）有・無□133,000円□（中小企業） 150,000円有・無有・無有・無□4/5 □（中小企業） 9/10有・無円- 12 -※「市町村事業」とは、市町村が実施する「雇用施策との連携による重度障害者等就労支援特別事業」をいう。計※処理欄審査結果支給 ・ 不支給支給決定日決定番号決定額有・無事業主事業所普通当座その他雇用中離職小売業（飲食業を含む）サービス業卸売業その他の業種参考３１．事業所コード過去に当機構の助成金を活用した事業所は、付番されている事業所コードを記入してください。（ご不明の際は都道府県支部にお問い合わせください。）２．申請事業主所在地、事業主名（フリガナ）及び代表者名（フリガナ）を記入してください。代表者名に代表者の役職名及び氏名を記入し、代表者印を押印してください。３．申請に係る事業所事業所所在地、事業所名（フリガナ）を記入してください。社会保険労務士が手続を代行する場合に記入してください。※手続きの代行は社会保険労務士のみ可能です。（行政書士、司法書士等は手続きできません。）７．支給対象障害者の雇用状況氏名（フリガナ）を記入の上、該当する事項にチェックをしてください。６．支援計画書の確認番号支援計画書に機構が記載する確認番号を記入してください。８．実施報告記載欄(1)助成対象措置を実施したサービス提供事業者名を記入してください。(2)本申請に係る対象期間を記入してください。(3)本申請に係る職場介助を対象として支払ったサービス事業者への業務支援委託費等を記入してください。※通勤援助の場合は通勤支援委託費を記入してください。５．助成金振込希望金融機関名助成金の送金を希望する金融機関名、支店名、コード番号、口座種別、口座番号、口座名義を記入してください。（初回申請時及び振込先の変更時のみ記入）４．助成金支給決定通知書の送付先・連絡先希望する送付先にチェックをし、担当者の所属・氏名・電話番号を記入してください。（初回申請時及び担当者等の変更時のみ記入）
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