様式第４号〈留意事項〉 例１ 単なる名称変更 例２ 個人事業主から法人への組織変更 例３ 有限会社から株式会社への組織変更 例４ □□株式会社が○○株式会社を吸収合併 例５ ○○株式会社と△△株式会社が対等合併し、□□株式会社となる。（２） 法人名称の変更、合併（または分離）及び個人から法人への組織変更等の場合は、法人登記簿謄本を 添付してください。 済んでいるものの写）を添付してください。変更後変更前※支部受理番号変更に係る申請の支給決定年月日 年 月 日変更に係る申請の支給決定番号 ２ 事業所名 事業所所在地 年 月 日 ４ 雇用契約 （労働時間、業務 内容等）の変更独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長 殿㊞事業主事業所名 称㊞受理年月日変 更 事 項変更年月日代表者の役職及び氏名受理年月日（障害者助成部）助 成 金 名 年 月 日下記のとおり変更したので届け出ます。支援計画内容変更届重度訪問介護サービス利用者等 職場介助* ・ 通勤援助* 助成金 *該当する方に〇を付して下さい。事 業 所 名 年 月 日 １ 事業主名 事業主所在地 ３ 代 表 者 年 月 日 年 月 日- 14 -（３） 雇用契約・支援計画書の変更の場合は、変更後の雇用契約書等（写）・支援計画書（市町村による確認が 年 月 日 6 変 更 理 由 5 支援計画書 の変更（１） 名称変更・組織変更の場合は、6の欄に例示のような具体的な内容を記入してください。 雇用契約変更・支援計画書変更の場合は、参考５
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