【支援計画書（参考様式）記入例】利用する助成金等(該当する助成金等の□にレ点を入れます。)重度訪問介護サービス利用者等職場介助助成金 雇用施策との連携による重度障害者等就労支援特別事業 重度訪問介護サービス利用者等通勤援助助成金 年10月1日- 19 -ご本人については移動が困難であるため、通勤を必要としない。TV会議時に２週間に１回産業医が同席して体調等について確認する。職業生活面の担当者名営業１課 ２係長 ◎◎氏その他担当者名システム担当 △△氏その他、可能な合理的配慮の取組ご本人の状態を考慮して、週３日 １日５時間勤務を設定している。在宅勤務に関して就業規則では月１回以上の通勤を求めているが、本人の執務スペースにおける機器の配置については本人の指示のもとで行う。コミュニケーションの手段直接口頭 / 電話 / メール / 手話 / 筆談 / 点字資料 / 音声ソフト活用 / ＴＶ電話 / その他（ 視線入力装置・文字盤 ） 雇用管理上の担当者名営業部長 ◎◎氏安全衛生面の担当者名××産業医執務環境（会社内） 車いすトイレ 有 / 無 ・手すり 有 / 無 ・エレベーター 有 / 無 ・入口から執務スペースまでの段差 有 / 無 休憩スペース 有 / 無 ・移動範囲内の障害物 有 / 無 ・視覚障害者用誘導用ブロック 有 / 無 ・支援者等の部外者の執務同席 可 / 不可 執務環境（自宅・その他）業務はご本人の居室内で従事。就業時間中は本人と介助者以外の入室禁止。TV会議に参加するため、TV会議システムを活用。通勤の有無 有 ・ 無 （毎日 ・ 週 回 ・ 月 回）経路勤務時間中の移動職場内の移動 有 ・ 無 職場外の移動 有 ・ 無所要時間（片道） 分必要な機器等PC 視線操作装置 TV]電話会議システム スキャナー等勤務場所自宅内 / 会社内 / 自宅と会社両方 / その他（ ）休憩時間１２時 ～ １３時業務内容 パソコン等を使ったデスクワーク / 軽作業等の労務 / その他 所定労働日月 / 火 / 水 / 木 / 金 / 土 / 日 / 不定期（週 日勤務）所定労働時間９時 ～ １５時 （１日 ５時間）業務内容詳細営業部が作成した資料のチェック、専門的な見地から資料内容についてテレビ会議で営業担当者にフィードバック。（２）職場環境等フ リ ガ ナフ リ ガ ナ事 業 所 名◎◎ソフトウェア株式会社所 在 地■◆市 ううう町 ４－５－６サービス提供事業所（社福）ABC会 ケアサービスDE特定相談支援事業所NPO法人 FG園 相談支援事業所HI支援が必要な介助等四肢機能に障害があり、日常生活動作は全介助。視線によるコミュニケーションが可能。就業形態民間企業等で雇用 ・ 自営業等に従事 （どちらかに○）就業開始（予定）年月日2018主たる障害の種類身体 ・ 知的 ・ 精神 （ 級・度）障害状況上下肢機能障害・体幹機能障害・ALS障害福祉サービス重度訪問介護 / 同行援護 / 行動援護支給決定市町村■◆市（フリガナ）住所氏名×△ 太郎〒○○○- ○○○○ ■◆市 いいい町 １－２－３支 援 計 画 書（１）支援を利用する対象者参考７
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