フリガナ氏 名雇用の有無雇用中離職審査結果支給 ・ 不支給決定額③助成額算定基礎額② 本助成金以外で①の費用に充てる補【①－②】助金等の額 様式第７号重度訪問介護サービス利用者等通勤援助助成金支給申請書(1)助成対象措置を実施したサービス提供事業者(3)支給申請額の算定 次のとおり助成金の支給を受けたいので申請します。 独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長 殿申請事業主 申請に係る 事業所社会保険労務士記載欄※処理欄*は年度の初回の申請時のみ記入元号年月事務所名および担当社会保険労務士名開始日現在）（同上）（同上）（(1)に支払った通勤支援委託費（業務支援分以外））事業所コード〒（ ）所在地(ﾌﾘｶﾞﾅ)事業主名(ﾌﾘｶﾞﾅ)代表者の役職及び氏名資本金の額又は出資の総額*（申請年度の委託 円常時雇用する労働者の数* 人主たる事業*〒（ ）事業所所在地(ﾌﾘｶﾞﾅ)事業所名①支給対象費用年月日 -号⑤円円円円円円円円円円円円計円円円円年円月日－－電話番号（ ）-第④助成率離職理由（雇用保険被保険者である場合は資格喪失確認通知書（写）を提出して下さい）…自己都合離職…事業主都合による離職（解雇等）※雇用保険法施行規則第36条に規定する離職理由…雇用期間満了後の契約更新が事業主都合により行われなかったことによる離職(2)支給申請対象期間助成金支給決定通知書の送付先・連絡先 申請している送付先・連絡先を 次のとおり変更する。 助成金振込希望金融機関名 申請している振込希望金融機関を 次のとおり変更する。普通 年 月 日～決定番号受理年月日(障害者助成部)送付先・連絡先の所属所属先名称（部署等）氏 名電話番号金融機関名支店名口座種別口座番号（ﾌﾘｶﾞﾅ）口座名義【③×④】（円未満切捨て）受理年月日コード番号コード番号⑥支給限度額⑦支給申請額（⑤と⑥のいずれか小さい方の額）１ この支給申請に係る支援計画書の確認番号２ 支給申請に係る支給対象障害者の雇用状況 ３ 実施報告記載欄□4/5 □（中小企業） 9/1015□74,000円□（中小企業） 84,000円小売業（飲食店を含む）サービス業卸売業その他の業種離職した場合の離職日 年 月 日支給決定日事業主事業所当座その他 年 月 日
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