*は年度の初回の申請時のみ記入元号年月事務所名および担当社会保険労務士名開始日現在）（同上）（同上）市町村事業※の利用の有無（(1)に支払った業務支援委託費（通勤支援分以外））１．事業所コード過去に当機構の助成金を活用した事業所は、付番されている事業所コードを記入してください。（ご不明の際は都道府県支部にお問い合わせください。）２．申請事業主所在地、事業主名（フリガナ）及び代表者名（フリガナ）を記入してください。代表者名に代表者の役職名及び氏名を記入してください。３．申請に係る事業所事業所所在地、事業所名（フリガナ）を記入してください。社会保険労務士が手続を代行する場合に記入してください。※手続きの代行は社会保険労務士のみ可能です。（行政書士、司法書士等は手続きできません。）６．支援計画書の確認番号支援計画書に機構が記載する確認番号を記入してください。７．支給対象障害者の雇用状況氏名（フリガナ）を記入の上、該当する事項にチェックをしてください。８．実施報告記載欄(1)助成対象措置を実施したサービス提供事業者名を記入してください。(2)本申請に係る対象期間を記入してください。(3)本申請に係る職場介助を対象として支払ったサービス事業者への業務支援委託費等を記入してください。※通勤援助の場合は通勤支援委託費を記入してください。 様式第１号重度訪問介護サービス利用者等職場介助助成金支給申請書 次のとおり助成金の支給を受けたいので申請します。 独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長 殿申請事業主 申請に係る 事業所社会保険労務士記載欄(1)助成対象措置を実施したサービス提供事業者(3)支給申請額の算定※「市町村事業」とは、市町村が実施する「雇用施策との連携による重度障害者等就労支援特別事業」をいう。※処理欄４．助成金支給決定通知書の送付先・連絡先希望する送付先にチェックをし、担当者の所属・氏名・電話番号を記入してください。（初回申請時及び担当者等の変更時のみ記入）年月日 -号～⑤円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円計年円月日－－サービス業その他の業種電話番号（ ）-第離職理由（雇用保険被保険者である場合は資格喪失確認通知書（写）を提出して下さい）…自己都合離職…事業主都合による離職（解雇等）※雇用保険法施行規則第36条に規定する離職理由…雇用期間満了後の契約更新が事業主都合により行われなかったことによる離職 年 月 日(2)支給申請対象期間③助成額算定基礎額【①－②】助金等の額支給決定日５．助成金振込希望金融機関名助成金の送金を希望する金融機関名、支店名、コード番号、口座種別、口座番号、口座名義を記入してください。（初回申請時及び振込先の変更時のみ記入）受理年月日事業主事業所コード番号コード番号当座その他年 月 日⑥支給限度額⑦支給申請額（⑤と⑥のいずれか小さい方の額）参考３事業所コード〒（ ）所在地(ﾌﾘｶﾞﾅ)事業主名(ﾌﾘｶﾞﾅ)代表者の役職及び氏名資本金の額又は出資の総額*（申請年度の委託 円常時雇用する労働者の数* 人主たる事業*小売業（飲食業を含む）卸売業〒（ ）事業所所在地(ﾌﾘｶﾞﾅ)事業所名フリガナ氏 名雇用の有無離職した場合の離職日雇用中離職①支給対象費用② 本助成金以外で①の費用に充てる補有・無有・無有・無有・無有・無有・無審査結果支給 ・ 不支給決定額助成金支給決定通知書の送付先・連絡先 助成金振込希望金融機関名受理年月日(障害者助成部) 申請している送付先・連絡先を 次のとおり変更する。送付先・連絡先の所属所属先名称（部署等）氏 名電話番号 申請している振込希望金融機関を 次のとおり変更する。金融機関名支店名普通口座種別口座番号（ﾌﾘｶﾞﾅ）口座名義年 月 日④助成率【③×④】（円未満切捨て）決定番号 【支給申請書 記入上の注意】 （※通勤援助助成金の支給申請書も同様です）１ この支給申請に係る支援計画書の確認番号２ 支給申請に係る支給対象障害者の雇用状況３ 実施報告記載欄16□4/5 □（中小企業） 9/10□133,000円□（中小企業） 150,000円
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