（１）支援を利用する対象者障害福祉サービスサービス提供事業所（２）職場環境等フ リ ガ ナ利用する助成金等(該当する助成金等の□にレ点を入れます。)主たる障害の種類支援が必要な介助等事 業 所 名業務内容詳細必要な機器等勤務時間中の 休憩スペース 有 / 無 ・移動範囲内の障害物 有 / 無 ・視覚障害者用誘導用ブロック 有 / 無 ・支援者等の部外者の執務同席 可 / 不可 （自宅・その他）コミュニケーションの合理的配慮の取組その他、可能な重度訪問介護サービス利用者等職場介助助成金 重度訪問介護サービス利用者等通勤援助助成金（フリガナ）氏名就業形態民間企業等で雇用 ・ 自営業等に従事 （どちらかに○）身体 ・ 知的 ・ 精神 （ 級・度）重度訪問介護 / 同行援護 / 行動援護所定労働日月 / 火 / 水 / 木 / 金 / 土 / 日 / 不定期（週 日勤務）勤務場所自宅内 / 会社内 / 自宅と会社両方 / その他（ ）業務内容 パソコン等を使ったデスクワーク / 軽作業等の労務 / その他 通勤の有無 有 ・ 無 （毎日 ・ 週 回 ・ 月 回）移動執務環境（会社内） 車いすトイレ 有 / 無 ・手すり 有 / 無 ・エレベーター 有 / 無 ・入口から執務スペースまでの段差 有 / 無 執務環境直接口頭 / 電話 / メール / 手話 / 筆談 / 点字資料 / 音声ソフト活用 / ＴＶ電話 / その他（ ） 雇用管理上の担当者名職業生活面の担当者名職場内の移動 有 ・ 無 職場外の移動 有 ・ 無手段支 援 計 画 書フ リ ガ ナ障害状況住所所定労働時間休憩時間所要時間（片道） 分年月日雇用施策との連携による重度障害者等就労支援特別事業 〒 -就業開始（予定）年月日支給決定市町村特定相談支援事業所所 在 地経路安全衛生面の担当者名その他担当者名- 20 -参考７
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