通勤支援時時時時時時年月日【助成金に係る確認事項】以下の事項に当てはまるか確認ください（該当していれば□にレ点を入れてください）。 支援対象障害者の居住地等の市町村等において「雇用施策との連携による重度障害者等就労支援特別事業」を実施している。 支援対象障害者は、 ①「「雇用施策との連携による重度障害者等就労支援特別事業」（本計画書の（３）B「その他必要な支援」が必要な者、 通勤支援における「４か月目からの支援」が必要な者）の対象者」（ごあんない１頁参照）である。 ②「身体障害者、知的障害者又は精神障害者」（ごあんない９頁参照）である。 ③「常時雇用する労働者」（ごあんない９頁参照）である。 助成金の支給対象措置は、次のいずれかの措置である。 通勤支援は、公共交通機関を利用する通勤に対するものである。 ※「3か月目までの支援」が助成対象である。 助成金は、事業主が、支援計画書のほか、必要書類をもって、別途申請する。市町村等確認使用欄 連絡先（市町村名・担当部署等）JEED確認使用欄 連絡先（担当支部名等）通勤支援実施年月日 年 月 日 ～ 年 月 日（終了日が当該申請年度を超える場合は当該申請年度の3月31日まで）通勤支援が必要な日 月 / 火 / 水 / 木 / 金 / 土 / 日 / 不定期（月 日）支援の必要性 全介助 ・ 一部介助 ・ 見守りのみ （計画作成時点において必要な支援に○をつける）通勤時間帯（開始時間～終了時間）・支給対象障害者が主体的に業務を遂行するために必要不可欠な、次の介助の業務（遠隔地にいる職場介助者が情報通信機器を介して支給対象障害者に対して行う業務を含む。障害特性が理由で行うことが出来ない作業部分のみの代行が対象であり、支給対象障害者に代わって介助者が判断し遂行する業務は対象外となること。） イ PC等業務に要する機器による情報アクセス・入力（文・デザイン等の創案を除く）・出力等に係る操作、書類の頁めくり、文字盤・口文字等の読み取り ロ 代読・代筆（文・デザイン等の創案を除く）、録音図書の作成 ハ 書類等の整理 ニ 業務上の移動・外出に係る付添い（介助者による自動車の運転を除く）介助及び見守りが必要な場所（※一部介助・見守りのみを選択した場合に記載）支援計画書作成年月日令和25
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