1支給要件確認申立書（様式第15号）●●●職場定着支援計画2書兼助成金受給資格認定申請書3職場支援員詳細（様式第３号-1）●●－助成金申請に係る●●－支給対象障害者（様式第３号-2）45職場復帰支援助成金職場支援員の委嘱助成金職場支援員の配置助成金－19－トまたは障害者助成金支給申請書チェックリスト」を添付して提出してください。２．次表の書類のほか、審査にあたって、他の関係書類を提出していただく場合があります。※「チェックリスト」とは、認定申請または支給申請の手続に必要とする提出書類を掲げた一覧表です。機構ホームページからダウンロードし、印刷してください。印刷したチェックリストを用いて、必要な書類が整っているか確認し、確認後のチェックリストは申請書類に添えて提出してください。提 出 書 類支給対象障害者に該当することを証明する書類認定申請の手続に必要とする書類●●●職場支援員の配置助成金または委嘱助成金の場合は様式第１号職場復帰支援助成金の場合は様式第２号を提出・身体障害者 身体障害者手帳（写）。身体障害者手帳を所持しない方については、当分の間、次のイおよびロによる医師の診断書・意見書（原本または写し）を添付イ 指定医または産業医による診断書・意見書（ただし、心臓、じん臓、呼吸器、ぼうこうも若しくは直腸、小腸また又はヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害については、当分の間、指定医によるものに限ります。）ロ イの診断書は、障害の種類および程度ならびに障害者雇用促進法別表に掲げる障害に該当する旨を記載したものとすること・知的障害者（職場支援員の配置または委嘱助成金のみ該当） 児童相談所、知的障害者更生相談所、精神保健福祉センター、精神保健指定医または障害者職業センターの判定書（支給援対象障害者の知能指数および身辺処理能力に関する意見を記入したものをいいます。）（写）または療育手帳（写） 精神障害者保健福祉手帳（写）、公共職業安定所の紹介状（写）、精神障害者社会適応訓練の受講証明書または職場復帰のために職業リハビリテーションの措置を受けた場合に障害者職業センターが本人に交付する利用証明書であって支給支援対象障害者の氏名が確認できるもの（統合失調症、そううつ病またはてんかん以外の精神障害がある方については、精神障害者保健福祉手帳（写）に限ります。） 医師の診断書（原本または写し） 医療受給者証（写）、医師の診断書（原本または写し）または公的機関が発行する書類（原本または写し） 医師の診断書（原本または写し）●●●・精神障害者・発達障害者（職場支援員の配置または委嘱助成金のみ該当）・難病等患者・高次脳機能障害のある方注 意 事 項５ 助成金受給のための提出書類１ ．助成金を受給するためには、次表の書類に「障害者助成金受給資格認定申請書チェックリス
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