様式第15号○ 事業活動等に係る状況（はい又はいいえのどちらかを○で囲んでください。） （裏面の「記入にあたっての留意点」の内容を了解した上でご回答ください。）１ 障害者雇用納付金関係助成金（以下「助成金」という。）の不正受給により当該助成金の不支給措置 が執られている。２ 認定申請を行おうとする日の前日から過去１年間に労働関係法令違反により送検処分を受けた。３ 関係法令で社会保険等（厚生年金保険、健康保険、雇用保険等）の加入が義務付けられてい る事業主等であって、加入していない又は加入していても当該支給対象障害者の社会保険料等 を支払っていない。４ 助成金の支給に係る事業所において、風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律 （昭和２３年法律第１２２号）第２条第４項に規定する接待飲食等営業、同条第５項に規定する 性風俗関連特殊営業又は同条第１３項に規定する接客業務受託営業を行っている事業主である。５ 以下(1)～(8)のいずれかに該当する暴力団関係事業所の事業主である。 (1) 事業主、又は事業主が法人である場合、当該法人の役員又は事業所の業務を統括する者 その他これに準ずる者（以下「役員等」という。）のうちに暴力団員に該当する者がいる。 (2) 暴力団員をその業務に従事させ、又は従事させるおそれがある。 (3) 暴力団員がその事業活動を支配している。 (4) 暴力団員が経営に実質的に関与している。 (5) 役員等が自己若しくは第三者の不正の利益を図り又は第三者に損害を加える目的をもって、 暴力団の威力又は暴力団員を利用するなどしている。 (6) 役員等が暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど積極的に 暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している。 (7) 役員等又は経営に実質的に関与している者が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難される べき関係を有している。 (8) (1)から(7)までに該当する事業所であると知りながら、これを不当に利用するなどしている。６ 役員等が、破壊活動防止法（昭和２７年法律第２４０号）第４条に規定する暴力主義的破壊活 動を行った又は行うおそれのある団体に属している。７ 次の(1)から(3)までに掲げる事項について、あらかじめ同意する。 (1) 機構が助成金の支給に係る審査に必要な事項について確認を行う際に協力すること (2) 不正受給を行った場合、独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構（以下「機構」という。）が 当該事業主名等を公表すること (3) 不正受給等により受給した助成金を返還等すること １から７までの記載事項については、いずれも相違なく、変更が生じた場合は速やかに申し出ます。また、１から７までの事業活動等又はその他の審査に必要な事項についての確認を機構が行う場合には協力します。 年 月 日 独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長 殿所在地申請事業主事業主名法人番号代表者の役職及び氏名所在地申請に係る事業所事業所名連絡先所属先名称（部署等）及び氏名社会保険労務士記入欄事務所名及び担当社会保険労務士名障害者介助等助成金（職場支援員の配置又は委嘱助成金及び職場復帰支援助成金）支給要件確認申立書事業主記載事項（はい ・ いいえ）（はい ・ いいえ）（はい ・ いいえ）（はい ・ いいえ）（はい ・ いいえ）（はい ・ いいえ）（はい ・ いいえ）電話番号電話番号－26－この様式第15号は、障害者雇用納付金関係助成金（以下「助成金」といいます。）の認定申請の際、ご提出ください。同時に複数の助成金の申請をする場合は、認定申請書ごとにこの様式の提出が必要です。「不正受給」とは、偽りその他不正の行為により本来受けることのできない助成金の支給を受け、または受けようとすることをいいます。不正受給を行った事業主は、助成金の5年間不支給措置を講じるほか、機構のホームページに事業主名等を公表します。また、不正受給により、助成金を受給している場合には、当該不正受給に該当する助成金の返還に加え、延滞金を納付していただきます。不正受給により生じた助成金の返還の履行が終了していない事業主は、助成金の支給を受けることができません。この様式の１～６で「はい」に○を付けた場合は、助成金の支給を受けることができません。また７で「いいえ」に○を付けた場合も、助成金の支給を受けることはできません。この様式の提出後に１～６で「はい」に該当することとなった場合についても、助成金の支給を受けることができませんのでこの様式の内容に変更が生じた場合は、変更が生じた日から１か月以内に機構へ申し出てください。なお、申し出なかった場合には、不正受給となることがあります。「申請に係る事業所」欄には、支給対象障害者が実際に勤務する事業所について記入してください。認定申請に当たっては、認定申請書以外に添付書類が必要となります。〔提出先〕事業所を管轄する都道府県支部（以下「支部」といいます。）〔提出部数〕３部（「機構用」、「支部用」、「事業主用」）〔提出期限〕職場支援員の配置または委嘱助成金についてはP6を、職場復帰支援助成金についてはP12をご覧ください。認定申請書に記載の申請日と同じ日付を記入してください。７ 認定申請書等の記入方法７ 認定申請書等の記入方法支給要件確認申立書（様式第15号）の記入方法
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