））人有無－⑦－）次のとおり助成金の受給資格の認定を受けたいので申請します。独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長 殿⑤雇用保険適用事業所番号（様式第１号）①申請事業主②申請に係る事業所③連絡先及び助成金受給資格認定通知書の送付先④企業規模（代理人・社会保険労務士による提出代行者または事務代理者欄）⑧代理人氏名⑨社会保険労務士名⑩住所⑪電話番号⑥障害者総合支援法に基づく、就労継続支援事業（Ａ型）を行う事業所の該当の有無機構処理欄障害者介助等助成金（職場支援員の配置又は委嘱助成金）申請年月日年 月 日職場定着支援計画書兼助成金受給資格認定申請書所在地（フリガナ）申請事業主名（フリガナ）代表者の役職及び氏名所在地（フリガナ）事業所名所属先名称（部署等）企業全体で常時雇用する労働者の数中小企業大企業（〒【事 業 所 情 報 欄】(事業所コード)電話番号（ ） －審査結果： 認定 ・ 不認定 認定年月日： 年 月 日（〒（〒（ ） －（諸手当の支払日）受理年月日(障害者助成部)受理年月日（都道府県支部）賃金締切日賃金支払日－27－資本金の額もしくは出資の総額主たる産業分類産業分類番号担当者氏名送付先（ ）万円事業主事業所７－１ 認定申請書（職場支援員）の記入方法認定申請書（様式第１号）の記入方法支給対象障害者の賃金締切日および賃金支払日を記入してください。支給対象障害者ごとに異なる場合は様式第3号-2の該当欄に記入してください。
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