雇用契約配置業務委託の場合委嘱契約の場合 フ リ ガ ナ３ 職場支援員氏名７ 職場支援員の該当資格等（該当するものに☑を付し、必要事項８ 職場支援員が現に右記の助成金の支給対象障害者として支援を受けているか９ 職場支援者としての実務経験がある場合、当該期間中に右記の助成金の支給対象障害者として支援を受けていたか１ 職場定着支援計画期間２ 職場支援員の配置又は委嘱の 具体的な措置の内容４ 職場支援員の生年月日様式第３号－１（第１面）支給対象障害者に対して支援を実施する期間について、継続して雇用される見込みの有無本助成金、企業在籍型職場適応援助者助成金、障害者雇用安定助成金（障害者職場定着支援コース（職場支援員の配置の措置）、障害者職場適応援助コース（企業在籍型職場適応援助者による支援））の支給対象として現在支援している障害者委嘱者の所属する法人（個人の場合その住所等）（委嘱の場合は最初の支援の日を記入してください）を記入していください。）１０ 国等の委託事業費から職場支援員の人件費が支払われているか１１ 国等の機関からの補助金等（助成金を含む）から職場支援員の人件費全部が支払われているか職場支援員の雇用保険被保険者番号住所 電話番号業務委託先法人名称(代表者）氏名 契約期間 年 月 日 ～ 年 月 日i)次の資格等を所持（該当する資格に○を付してください。）精神保健福祉士、社会福祉士、作業療法士、臨床心理士、産業カウンセラー、看護師、保健師、障害者職業カウンセラー、（独）高齢障害求職者雇用支援機構又は厚生労働大臣が指定する養成機関が実施する職場適応援助者養成研修(訪問型・１号）修了者、同（企業在籍型・2号）修了者ii)特例子会社・重度障害者多数雇用事業所での障害者支援実績事業所名： 連絡先：期 間： ～ 年 か月iii)障害者の就労支援機関での障害者の就業に関する相談実績事業所名： 連絡先：期 間： ～ 年 か月iv)障害者職業生活相談員 （資格取得年月日 年 月 日）事業所名： 連絡先：期 間： ～ 年 か月ｖ）法定必置規定内の産業医以外の医師支援員は労働安全衛生法第13条に基づく産業医以外の者であるか。□ 障害者介助等助成金（本助成金を含む） □ 職場適応援助者助成金 □ 障害者雇用安定助成金（障害者職場定着支援コース（職場支援員の配置の措置） □ 障害者雇用安定助成金（障害者職場適応援助コース） □ 健康相談医師の委嘱助成金 □ 職業コンサルタントの配置又は委嘱助成金□ 在宅勤務コーディネータ―の配置又は委嘱助成金 □ 障害者介助等助成金（本助成金を含む） □ 職場適応援助者助成金 □ 障害者雇用安定助成金（障害者職場適応援助コース） □ 訪問型職場適応援助促進助成金 □ 企業在籍型職場適応援助促進助成金 □ 重度知的・精神障害者職場支援奨励金 □ 職場支援従事者配置助成金 □障害者雇用安定助成金（障害者職場定着支援コース（職場支援員の配置に係る措置に限る）） □ 障害者職場定着支援奨励金 □ 業務遂行援助者の配置助成金 □ 重度中途障害者等職場適応助成金 □ 健康相談医師の委嘱助成金 □ 職業コンサルタントの配置又は委嘱助成金 □ 在宅勤務コーディネータ―の配置又は委嘱助成金職場支援員 詳細年月日～年月日年月日6・円□□□□□週所定労働時間数（該当する配置・委嘱方法にチェックを入れてください）氏名支援を受けている支援を受けている５ 配置・委嘱方法職場支援員の時間/週無し該当しないいないいないまで雇用契約（配置）業務委託契約（委嘱）委嘱契約（委嘱）有り雇用保険被保険者番号契約額該当する支援を受けていない支援を受けていないいるいる－28－職場支援員詳細（様式第3号-1）の記入方法職場支援員が以下9の支援を受けていた期間は右の実績期間に含めることができません。職場支援員を配置または委嘱した経緯および職場定着支援計画の具体的な内容を記入してください。７ 認定申請書等の記入方法
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