（様式第８号）氏名等病名等労働習慣（規則正しい勤務とその継続、危険への対応等）の確立の程度及び今後の見こみ就労に際しての留意事項労働能力の程度※ 高次脳機能障害の場合の画像診断結果等 年 月 日（症状をくずす誘因となるもの等）（該当するものに○をつけ、カッコ内に（※） 高次脳機能障害の場合に記入してください。以上のとおり意見を述べる。上記疾病・外傷の療養のため既往障害・既往症日常生活能力の程度（該当するものを選び、どれか１つを○で囲んでください。）就労に関する事項その他参考となる意見氏名住所既往障害の種類障害者手帳の有無 あり（手帳の種類 級 ） ・ なし （１）社会生活は普通にできる。就労の可能性の有無就労可能な具体的な就労場所・条件等（①一般企業での通常勤務、②短時間勤務（1日○時間程度、週○日程度）、③福祉施設での軽作業等） (★)必要な記入をしてください。）休職等の原因となった疾病・外傷名(発生年月日）上記を原因とする障害等の種類に休職等が必要な期間 （２）家庭内での日常生活は普通にできるが、社会生活上困難がある。 （３）家庭内での単純な日常生活はできるが、時に応じて援助や保護が必要である。 （４）身のまわりのことはかろうじてできるが、適当な援助や保護が必要である。 （５）身のまわりのことは全くできない。作業の内容、環境、時間（作業可能な1日当たりの時間数、1週間当たりの日数）等の制限、配慮事項その他予想される問題点 (★)必要な通院日数性別男 ・ 女生年月日①視覚障害、②聴覚又は平衡機能の障害、③音声機能・言語機能又はそしゃく機能の障害、④肢体不自由、⑤内部障害⑥統合失調症、⑦そううつ病（そう病、うつ病を含む）、⑧てんかん、⑨その他の精神障害（ ）、⑩難病等（病名 ）、⑪高次脳機能障害所在地名称診療科医師名－32－既往症１か月当たり 回程度あり ・ なし 年 月 日印医師の意見書医師の意見書（様式第8号）の記入方法職場復帰の日より前に交付されたものに限ります。書き方は、「○月○日～○月○日」のように開始日と終了予定日を記入してください。時間的配慮等関係において労働時間の調整を行う場合は、医師に具体的な時間数を記入してもらう必要があります。７ 認定申請書等の記入方法
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