機構処理欄）年月日 ）－）①②③④⑤⑥⑦⑧－－口－－－－－－支給申請に係る措置に要する費用に対する国、地方公共団体、独立行政法人又は地方独立行政法人の補助金等の有無受理年月日（障害者助成部）受理年月日（都道府県支部）代理人又は事務代理者・提出代行者 フ リ ガ ナ 様式第４号（第１面）独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長 殿標記について、次のとおり申請します。事業所コード助成金受給資格認定通知書の認定番号事業所の名称事業所の所在地・電話番号申請に関する当該事業所の担当者雇用保険適用事業所番号助成金振込金融機関等第２面の「申請にあたっての留意点１」への該当の有無※機構処理欄には記入しないでください。障害者介助等助成金（職場支援員の配置又は委嘱助成金）支給申請書 第 期分（〒所属氏名有（名称： ） ・ 無有 ・ 無※該当有の場合、不支給となる場合があります。金融機関名支店名口座種別口座番号座名義事 業 主所在地名 称氏 名所在地電話番号名 称氏 名電話番号電話番号Ｆａｘ支給(不支給)決定年月日審査結果支給決定額支給決定番号申請日（〒（〒 年 月 日支給 ・ 不支給コード番号コード番号円 普通当座その他－33－支給申請にあたっては、支給申請書以外に添付書類が必要となります。〔提出先〕事業所を管轄する都道府県支部（以下「支部」といいます。）〔提出部数〕３部（「機構用」、「支部用」、「事業主用」）〔提出期限〕P15をご覧ください。「事業所コード」欄には、認定通知書の左上に記載の事業所番号を記入してください。認定通知書に記載された認定番号を記入してください。８ 支給申請書等の記入方法８－１ 支給申請書（職場支援員）の記入方法支給申請書（様式第４号（第１面））の記入方法
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