支 給 対 象 障 害 者①②1様式第４号－１（第１面）番号フリガナ氏 名支給対象期内の支援方法の変更の有無週所定労働時間継続して雇用（※）する見込みの有無※65歳以上に達するまで継続して雇用し、かつ、当該雇用期間が継続して２年以上であることをいう。支給対象期内の支給対象障害者の在職状況支給対象期内の1か月を超える長期休職の有無支援策の種類支給対象期本人確認欄支給額〔様式４号－２の合計額〕４－１ 職場支援員の配置又は委嘱 内訳職場支援員あり （理由： 期間： 月 日～ 月 日） ・ なし氏名所属法人等 年 月 日 ～ 年 月 日別紙のとおり、支援員による支援を受けたこと及び支給対象障害者に係る賃金台帳等の添付書類について間違いがないことを支給対象障害者本人に確認しましたか。 年 月 日雇用保険被保険者番号 あり ・ なし 時間 / 週在職 ・ 離職 （離職日 年 月 日） 理由雇用している支援員による支援 ・ 委嘱（業務委託）第１期 ・ 第2期 ・ 第3期 ・ 第4期 ・ 第5期 ・ 第6期 □はい □いいえ 円－34－支給対象期内の賃金未払い短時間労働者該当 あり ・ なしあり ・ なし あり ・ なし支給申請書（様式第４号－１）（第１面）の記入方法①欄は対象障害者について記入してください。②欄は様式４号－２により算出した支給申請額について記入してください。８ 支給申請書等の記入方法本人確認欄は、すべての欄を記入した後に、記載内容に相違がないか、支給対象障害者に確認のうえチェックしてください。
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