雇用している職場支援員支給対象障害者業務委託した職場支援員委嘱した職場支援員様式第４号－２（第１面）職場支援員氏名支給対象期の職場支援員の支援状況支援状況対象月数助成額業務委託法人名称職場支援員氏名支援状況対象月数③ 支援実施日数×10,000円職場支援員氏名支援状況対象月数③ 支援実施日数×10,000円 支給対象期支援実施 ・ 離職又は異 （支援を提供しなくな支給対象期月数月数（日）（端数分）（日）（支給対象期の訪問による面談日と支援内容(注 訪問日において、支給対象障害支給対象期月数月数（日）（端数分）（日） 円（支給対象期の訪問による面談日と支援内容(注 訪問日において、支給対象障害支給対象期月数月数（日）（端数分）（日） 円４－２ 支援状況及び支 理由か月か月か月か月か月か月－35－支給申請書（様式第４号－２）（第１面）の記入方法「支給対象障害者」欄には様式４号－１の番号を記入し、対応した支援策の種類（雇用・業務委託・委嘱）に応じた欄に必要事項を記入してください。「対象月数」欄の「月数」には、「支援提供期間」の開始日から次の月の応当日の前日までを１月とし、以後同様に各月の応答日からその次の月の応当日の前日までを１月として区切った各月について、支給対象障害者の出勤割合（所定労働日数に占める出勤日数の割合）が６割に満たない月を除いた月数を記入してください。「対象月数」欄の「月数」には、「支給対象期」の開始日から次の月の応当日の前日までを1月とし、以後同様に各月の応答日からその次の月の応当日の前日までを1月として区切った各月から、支援をまったく受けなかった月および支給対象障害者が育児休業・介護休業・労災にかかる休業により1日も出勤していない月を除いた月の数を記入してください。支援実施日数は訪問による面談を行った日とし、同一日に支給対象障害者とそれ以外の従業員等の支援や相談等を実施した場合は含まないものですので、記入しないでください。助成金の支給対象となる委嘱契約は有償の契約に限ります。提出にあたっては、支給申請書と同様に、「機構用」「支部用」「事業主用」の３部をご用意ください。
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