月月円×＝円円円円②月数×＝円円円②月数×＝円円職又は異動等途中中断供しなくなった日 年 月 日） 年 月 日 ～ 年 月 日金額支援内容） 年 月 日 ～ 年 月 日か月上限月額×対象月 円（①②③のいずれか低い額）支援内容） 年 月 日 ～ 年 月 日か月上限月額×対象月 円（①②③のいずれか低い額）及び支給申請額 詳細支給対象期中の賃金未払い円×契約期間業務委託契約額① 今期分のうち支払済み額月１回以上の訪問面談の実施の有無（ あり ・ なし ）対象障害者以外の従業員等の支援や相談等を実施した場合は除いてください。）40,000円×40,000円助成額①支給対象期支払額月１回以上の訪問面談の実施の有無（ あり ・ なし ）対象障害者以外の従業員等の支援や相談等を実施した場合は除いてください。）40,000円×40,000円助成額 年 月 日 ～ 年 月 日 （ 年 か月）あり ・ なしか月＝（日）（日）a. 円か月＝（日）（日）b. 円か月＝（日）（日）ｃ. 円－36－「支援状況」欄には、支給対象期間に支援を行った日付とその支援内容を具体的に記入してください。「支給対象期」欄には、支給対象期間と同じ期間を記入してください。「金額」欄には、申請事業主が中小企業事業主であるか否かおよび支給対象障害者が短時間労働者であるか否かにより下記の表から該当する額を選んで、記入してください。月数、日数（分数）については、「対象月数」欄の数字を記入してください。短時間労働者以外の者短時間労働者「助成額」欄には、「金額」欄の上段と下段の合計を記入してください。「業務委託契約額」欄には契約書に記載された契約額を、「今期分のうち支払済み額」欄には、今期分について支払った額を記入してください。支払いを分割で一部、契約当初に前払いする等している場合は、当該前払い分を記入することができます。なお、助成金の支給対象となる業務委託契約は有償の契約に限ります。「助成額」欄における②の額は、②欄の上段と下段の合計額です。８ 支給申請書等の記入方法中小企業事業主以外の事業主中小企業事業主４万円/月３万円/月２万円/月１万５千円/月
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