）年月日 ）第期年月月日－）－－－－－－－－①②③④⑤⑥⑦⑧機構処理欄 フ リ ガ ナ 口様式第５号（第１面）独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長 殿 標記について、次のとおり申請します。事業所コード助成金受給資格認定通知書の認定番号及び支給対象期事業所の名称事業所の所在地・電話番号申請に関する当該事業所の担当者雇用保険適用事業所番号助成金振込金融機関等第２面の「申請にあたっての留意点１」への該当の有無※機構処理欄には記入しないでください。支給申請に係る措置に要する費用に対する国、地方公共団体、独立行政法人又は地方独立行政法人の補助金等の有無受理年月日（障害者助成部）障害者介助等助成金（職場復帰支援助成金）支給申請書 第 期分（〒所属氏名口座種別座名義有（名称： ） ・ 無有 ・ 無※該当有の場合、不支給となる場合があります。受理年月日（都道府県支部）金融機関名支店名口座番号事 業 主支給(不支給)決定年月日代理人又は事務代理者・提出代行者申請日（〒所在地名 称氏 名（〒所在地電話番号名 称氏 名電話番号電話番号Ｆａｘ 年 月 日審査結果支給 ・ 不支給支給決定額支給決定番号第 号日～年コード番号コード番号円 普通－38－当座その他８－２ 支給申請書等（職場復帰支援）の記入方法支給申請書（様式第５号（第１面））の記入方法認定通知書に記載された認定番号を記入してください。８ 支給申請書等の記入方法「事業所コード」欄には、認定通知書の左上に記載の事業所番号を記入してください。
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