障害者雇用助成金のごあんない(職場支援員・職場復帰支援)
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□ 時間的配慮□ 職務開発等①②支□□行った措置にチェック様式第5号-1(第1面)中途障害の原因と発生日65歳以上に達するまで継続して雇用し、かつ、当該雇用期間が継続して2年以上雇用する見込みの有無フリガナ支給対象障害者氏名(途中変更有りの場合はその通院のための通常の有給休暇従前の勤務時間・勤務形態通勤時間勤務地等理 由理由も記入してください。)以外の有給休暇の付与(変更が有る場合のみ)職場復帰の日療養を要した期間措置の開始日       年     月     日   実施あり  ・  実施なし   (内容)措置の開始日       年     月     日従前の職務内容(職業分類番号          )従前の所属・部署理 由措置の開始日       年     月     日見直しを支援した氏名資格支援者上記の職場復帰のための措置の内容(変更を含む類に間違いがないことを支給対象障害者本人に確用、その他の一切の費用について本人負担がなか本人確認欄対象月数(端数分)支給対象期生年月日 年   月   日    年    か月□ 職務内容の変      年    月    日月数か月月数(日)(日)か月第1期  ・  第2期5-1 職場復帰支雇用期間の休職等の新規 (新規の場合発生日    □ 労働時間措置内容(変更に変更し内容変更□ 休暇の措置内容(変更に変更し内容変更措置内容(変更に変更し□は金額-39-支給申請書(様式第5号-1)(第1面)の記入方法医師の意見書の「上記疾病・外傷の療養のために休職等が必要な期間」欄に記載された期間を記入してください。休職等の前および措置実施後の、・勤務時間・通勤時間および勤務地・勤務地のいずれかを記入してください。通勤時間の短縮等のための勤務地変更を行う場合は、通勤時間の短縮であることを明確に記入してください。支給対象障害者が単身で居住している場合に、親族等と同居できるようにするために勤務地を変更する場合は、支給対象障害者が現在独居であるかどうか、勤務地変更後に親族等と同居する予定であるかどうかおよび同居する予定の親族の住所(市町村名まで)がわかるように記入してください。「職業分類番号」には、職業安定法第15条の規定に基づき職業安定主管局長が作成する職業分類表(25ページ参照)の中分類を記入してください。この中分類が異なる職種への転換が、本助成金上の職種転換と認められます。援助を行った外部専門家について記入してください。「支給対象期間」の開始日から次の月の応当日の前日までを1月とし、以後同様に各月の応答日からその次の月の応当日の前日までを1月として区切った各月の月数を記入してください。提出にあたっては、支給申請書と同様に、「機構用」「支部用」「事業主用」の3部をご用意ください。

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