歳以）＝円円円用期間の定め職等の期間新規 ・ 進行 ）労働時間の調整置内容の途中変更の有無変更には終了も含みます）変更した措置の開始日容変更に係る医師の許可 休暇の付与置内容の途中変更の有無変更には終了も含みます）変更した措置の開始日容変更に係る医師の許可容の変更、職種転換置内容の途中変更の有無変更には終了も含みます）変更した措置の開始日所属組織名を含む）が現に実施されたこと及び支給対象障害者に係る賃金台帳等の添付書人に確認しましたか。あわせて、本助成金の支給申請に要する診断書に係る費がなかったことを支給対象障害者本人に確認しましたか。□はい □いいえ □中小企業 6万円□大企業 4.5万円支給申請額復帰支援 内訳年齢 年 月 日 ～ 年 月 日 あり ・ なし 年 月 日 年 月 日変更後の職務内容変更後の所属・部署 年 月 日連絡先雇用保険被保険者番号〔契約期間 ～ 〕申請した障害による本措置に係る助成金の受給実績の有無変更後の勤務時間・勤務形態通勤時間勤務地等あり ・ なしあり ・ なしありの場合期間（ ～ ）あり ・ なしあり ・ なし年間計 日まで あり ・ なしあり ・ なし(職業分類番号 ）あり ・ なし円×か月（日）（日）円×－40－出勤簿により確認できる、実際の連続した休職等の期間を記入してください。新規に中途障害となった場合は「新規」に○を付し、原因と発生日（事故等は発生日、疾患の場合は最初の診断日）を記入してください。既往の障害の進行等を原因とする場合には「進行」に○を付してください。通院のための通常の有給休暇以外の有給休暇の付与を行う場合には、実施ありに○を付し、年間何回まで認められるか記入してください。「通常の有給休暇以外の有給」とは、就業規則等に定める当該事業主に雇用される労働者に適用される有給休暇以外の特別の有給休暇をいいます。病気休暇、特別休暇等名称は問わず、支給対象障害者との雇用契約に個別に定める休暇も含みます。休職等の前および措置実施後の職務の内容を記入してください。本人確認欄は、すべての欄を記入した後に、記載内容に相違がないか、支給対象障害者に確認のうえチェックしてください。最後に１月に満たない端数がある場合は、当該１月に満たない期間については、「月数（端数分）」欄の分子に当該端数となった日数を、分母に１月に満たない期間の開始日からその次の月の開始日応当日の前日までの日数を記入してください。８ 支給申請書等の記入方法
元のページ ../index.html#43