①及び②の助成金の内訳雇用中離職雇用中離職作業施設住宅（福祉施設世帯用単身用）作業施設作業設備審査結果支給 ・ 不支給支給決定日事業実施施設・設備の所在地・名称様式第６２１号 次のとおり助成金の支給を受けたいので請求します。第１種作業施設設置等助成金 ② ③第２種作業施設設置等助成金障害者福祉施設設置等助成金 ④重度障害者等通勤対策助成金（住宅の新築等）重度障害者等通勤対策助成金（住宅の賃借） ⑤ ⑥ ⑦重度障害者等通勤対策助成金（駐車場の賃借）重度障害者等通勤対策助成金（通勤用自動車の購入） ⑧重度障害者等通勤対策助成金（通勤用バスの購入） ⑨重度障害者等通勤対策助成金（住宅手当の支払）支給請求額作業施設附帯施設作業設備支給額請求事業主 請求に係る 事業所社会保険労務士記載欄事務所名及び担当社会保険 認定番号 助成金支給請求対象 期間および請求回数フリガナ氏 名フリガナ氏 名 ※ 離職理由番号 … 雇用保険被保険者資格喪失確認通知書の「離職理由」欄に記載３ 事業実施報告 Ａ 設置整備の内容 事業概要 Ｂ 賃借の内容支給請求対象期間内の助成措置に係る費用の支払い年．月．日賃貸借契約期間１ 国等の機関からの補助金等の受給の有無※処理欄年 月 日～ 年 月 日（ 自動更新 ・ 自動更新以外 ）事業実施施設・設備の所在地・名称事業所コード〒（ ）所在地(ﾌﾘｶﾞﾅ)事業主名(ﾌﾘｶﾞﾅ)代表者の役職及び氏名〒（ ）事業所所在地（ﾌﾘｶﾞﾅ）事業所名労務士名～ 年 月 日２ 支給請求に係る支給対象障害者の雇用状況 ※ 上記②の助成金の支給請求の場合は、助添付様式第66号の添付により、本欄の 上記②以外の助成金の支給請求の場合で、支給対象障害者が５名以上の場合 年 月 日雇用の有 無離職した場合の離職日 年 月 日雇用の有 無離職した場合の離職日 年 月 日設置整備の契約日 年 月 日 ． ． ． ．a 助成措置に係る必要費用(注1)b 支給対象費用２ 左記１が有の場合、本助成金と同じ支給費用を対象とするものの有無施設電話番号 請求回数 ( )回目離職理由番号(※)１２３離職理由番号(※)１２３納品日又は竣工日 ．３ 左記2も有の場合、右欄に補助金等の支給期間名を記入年月 ①第－－号③通円円円円円円円円有無有無円年円作業施設・福祉住宅（世帯用単c 助成□にレ点1/2/3/1/2/3/1/2/3/1/2/3/ます 独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長 殿この請求書で支給請求する助成金 ①１ この支給請求書で請求する受給資格の認定番号等４ 支給請求額(上記①及び②の障害者作業施設設置等助成金については、内訳欄に作業６ 補助金等との調整障害者助成金支給請求書（１）－95－１．事業所コード認定通知書の左上に記載の事業所コードを記載してください。※ご不明の場合は支部にお問い合わせください。２．請求年月日支給請求年月日を記入してください。３．申請する助成金にチェックの記入この支給請求書で支給請求する助成金にチェックしてください。６．請求事業主・所在地、事業主名（フリガナ）及び代表者名（フリガナ）を記・代表者名に代表者の役職及び氏名を記入してください。８．「この支給請求書で請求する受給資格の認定番号等」 ①「認定番号」、②「認定日」、④「認定額」は受給資格認定通知書に記載されている認定番号、認定日及び認定額を記載してください。※ ③「助成金支給請求対象期間及び請求回数」については、第１種作業施設設置等助成金および、障害者福祉施設設置等助成金の場合は、記入不要です。９．「支給請求に係る支給対象障害者の雇用状況」 支給請求日現在における支給対象障害者氏名、当該支給対象障害者の雇用の有無について「雇用中」又は「離職」のいずれかにチェックしてください。 なお、離職している場合は離職年月日を記入し、「離職理由番号」欄に雇用保険被保険者資格喪失確認通知書の「離職理由」欄に記載の番号にチェックしてください。１１．「支給請求額」・第１種作業施設設置等助成金及び障害者福祉施設設置等助成金の場合は、助添付様式第１号「助成金請求明細書」の関係各欄の額をa、b欄に転記してください。・c「助成率」には、この支給請求書で支給請求を行う助成金の助成率をチェックしてください。 第１種作業施設設置等助成金、第２種作業施設設置等助成金は２／３の欄、障害者福祉施設設置等助成金は１／３の欄にチェックしてください。・e「支給請求額」は、［b×c］により、支給請求額を求めて記載してください。 この際、支給限度額（又は認定額）を超えている場合は、支給限度額（又は認定額）が支給請求額となります。・第２種作業施設設置等助成金の場合は、助添付様式第67号「第２種作業施設設置等助成金算定票」により算定した「支給請求額」をeの「支給請求額」に転記してください。入してください。社会保険労務士が手続を代行する場合は、事務所名及び担当社会保険労務士名、電話番号を記入してください。※手続の代行は、社会保険労務士のみ可能です。（行政書士、司法書士等は手続できません。）11 支給請求書等の記入方法・記入上の注意（第１種作業施設設置等助成 ①障害者助成金支給請求書（様式第621号）の記入方法請求にあたっては、支給請求書以外に添付書類が必要となります。〔提出先〕事業所を管轄する都道府県支部（以下「支部」といいます。）〔提出部数〕３部（「機構用」、「支部用」、「事業主用」）〔提出期限〕第１種作業施設設置等助成金、障害者福祉施設設置等助成金の場合：受給資格の認定日から起算して１年 第２種作業施設設置等助成金の場合：支給請求対象期間を経過した翌月の末日※第１種作業施設設置等助成金、障害者福祉施設設置等助成金の場合、作業施設等及び福祉施設等の設置・整備及び
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