事業所その他付属設備住宅手当の支払番号 認 定 日回目 認 定 額理由(※)１２３理由(※)１２３フリガナ氏 名フリガナ氏 名」欄に記載されている番号 年 月 日所有者 ． ．訳欄に作業施設・附帯施設・作業設備の内訳を記載します。)d 助成限度額の場合、等の支給期支給機関名補助金等の額附帯施設ます。月日号②年月日④円円円円円円円円円有無円円円円年月日－－円円円円円り、本欄の記載は不要です。上の場合は、別紙に支給対象障害者を記載して添付してください。施設・福祉施設に附帯する施設（附帯施設）通勤用バス帯用単身用）c 助成率□にレ点を入れ1/32/33/41/32/33/41/32/33/41/32/33/4助成金支給決定通知書の送付先・連絡先事業主 助成金振込希望金融機関 (既に届け出ている金融機関に変更がある場合等に記載)助成金振込金融機関を次のとおり変更する。普通当座作業設備通勤用自動車駐車場（自宅側事業所側）認定申請時に提出した支給要件確認申立書（様式第540号）により確認した項目内容の変更の有無決定番号b×c又はdの額のいずれか低い額コード番号コード番号離職理由番号１２３離職理由番号１２３受理年月日(障害者助成部)受理年月日送付先・連絡先の所 属所属先名称（部署名等）氏 名電話番号金融機関名支店名口座種別口座番号（ﾌﾘｶﾞﾅ）口座名義雇用の有 無離職した場合の離職日 年 月 日雇用の有 無離職した場合の離職日 年 月 日費用の支払を完了した日 年 月 日 ． ． ． ． ． ．費用の支払い相手先e 支給請求額※支給要件確認申立書の内容は裏面を確認してください。万が一、認定申請時と変更がある場合、認定取消しとなる場合があります。設備場合は、記入不要です。５ 支給要件確認 申立書の確認 項目の変更－96－４．「助成金支給決定通知書の送付先・連絡先」希望する送付先にチェックし、担当者の所属・氏名・電話番号を記入してください。５．「助成金振込希望金融機関」認定申請書に記載した助成金振込希望金融機関情報を変更する場合に、「認定申請書に記載した振込希望金融機関情報を変更する」にチェックし、変更後の振込希望金融機関情報を記入してください。※ この請求書によって口座を変更された場合で、支給請求日において、当機構の他の助成金を受給している場合、他の助成金の振込先についてもこの請求書により変更します。７ ．「事業実施報告」Ａ欄※第２種作業施設設置等助成金の場合は、記入不要です。・作業施設・福祉施設、作業・福祉施設に附帯する施設、作業設備等の購入による設置整備のうち、該当する箇所にチェックしてください。・「設置整備の契約日」欄には、その建設・購入に係る建築請負契約又は売買契約等を行った日を記入してください。・「納品日又は竣工日」欄には、対象となった工事の竣工日もしくは購入した設備の納品日を記入してください。・「費用の支払を完了した日」欄には、支給対象費用の支払を完了した日を記入してください。※ 「完了」とは、工事等がすべて完了し、かつ、当該工事等に係る経費の支払が終了（「経費の支払が終了」とは手形の振出し又はファクタリングによって支払われる場合にあっては、当該手形等が決済され、事業主の口座から当該経費が引き落とされたことをいいます。）し、所有権の移転が伴う場合は、所有権が移転したことをいいます。・「事業実施施設・設備の所在地・名称」欄は、請求に係る事業所に設置・整備している場合は「請求に係る事業所」と記入し、事業所以外の場所（在宅勤務先等）に設置・整備している場合は、その住所、名称を記入してください。・「所有者」欄は、当該施設・設備の所有者を記入してください。請求事業主の所有である場合には、「請求事業主」と記入してください。※ 請求事業主以外の所有である場合には、原則として助成金は支給できませんのでご留意ください。１０．「事業実施報告」Ｂ欄※ 第１種作業施設設置等助成金及び障害者福祉施設設置等助成金の・「賃借の内容」欄は、該当する箇所にチェックしてください。・「支給請求対象期間内の助成措置に係る費用の支払年月日」欄については、支給請求期間内の助成措置に係る費用の支払日を記載してください。・「賃借契約期間」欄は、この支給請求に係る賃借契約の期間を記入してください。・「事業実施施設・設備の所在地・名称」欄は、上記Ａ欄と同様に記入してください。・「費用の支払相手先」欄は、費用を支払った相手先名称（賃貸借契約書の賃貸人等）を記入してください。１２．「補助金等の受給について」この支給請求書で支給請求を行う対象措置について、国等の補助金等を受給している場合には1.の欄に「有」に、受給していない場合には「無」にチェックしてください。2.の欄は1.の欄にて「有」にチェックをした場合に、「有」または「無」にチェックをしてください。国等の補助金等を受給している場合は、bの額から当該補助金等の額を差し引いた額が支給対象費用となります。以内その支払を完了していなければ、支給請求はできません。 金・第２種作業施設設置等助成金・障害者福祉施設設置等助成金の場合）
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