（フリガナ）「b×c」の額又はdの額のいずれか低い額資格認定申請書（１）c助成率□にレ点を入れます。りの場助金等の記入支給機関名補助金等の額受理年月日金融機関コード支店コード本社又は主たる事務所の雇用保険適用事業所番号助成金受給資格認定通知書の送付先・連絡先事業主助成金振込金融機関等普通当座有り無し住宅（世帯用e助成金申請額d支給限度額認定番号千円設備事業所その他単身者用）千円月日殿（）号円円円円円円円円円円円円円円年月日--入））６４号「助成金申請に係る支給対象障害者」記載のとおり。購入等の契約等の相手方は、申請事業主の関係者ではない。事前着手申出書の提出予定①③④⑦⑧の助成金の場合）設・福祉施設に附帯する施設住宅手当の支払設備設備の名称、④住宅の新築等、⑦通勤用自動車の購入、⑧通勤用バスの購入の場合に費用1/32/33/41/32/33/41/32/33/41/32/33/4千円附帯施設受理年月日(障害者助成部)送付先・連絡先の所属所属先名称（部署等）氏名電話番号金融機関名支店名口座種別口座番号口座名義－86－ 業主用」）事請負契約締結予定日または購入に係る売買契約締結予定日の前日まで、かつ、雇入れ日から起算して６か月以内、人事異動等の場合にあっては、人事異動等の発令日の翌日から起算して６か月以内事請負契約締結予定日または購入に係る売買契約締結予定日の前日までされません。等に着手する必要がある場合は、必要な手続等がありますので、必ず事前に支部にご相談ください。４．雇用保険適用事業所番号本社又は主たる事業所の雇用保険適用事業所番号を記入してください。５．助成金受給資格認定通知書の送付先・連絡先希望する送付先にチェックをし、担当者の所属・氏名・電話番号を記入してください。６．助成金振込金融機関等・金融機関名とコード番号、支店名とコード番号、口座番号及び９．この申請書で申請する支給対象障害者 チェックをしてください。１２．助成金申請額・ａは助添付様式第1号「助成金明細書」の「キ施設全体の工事費」、「工事・購入金額」または「購入金額」の合計額を作業施設、附帯施設及び作業設備のそれぞれの欄に記入してください。口座名義（フリガナ）を記入してください。・口座種別にチェックをしてください。・ｂは助添付様式第1号「助成金明細書」の「支給対象費用」欄の額を記入してください。・ｃはこの申請書で申請する助成金の助成率をチェックしてください。 第１種作業施設設置等助成金、第２種作業施設設置等助成金は２／３の欄にチェックしてください 障害者福祉施設設置等助成金は１／３の欄にチェックしてください。 助成金・第２種作業施設設置等助成金・障害者福祉施設設置等助成金の場合）
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