第１種作業施設設置等助成金第２種作業施設設置等助成金障害者福祉施設設置等助成金重度障害者等通勤対策助成金（住宅の新築等）重度障害者等通勤対策助成金（住宅の賃借）重度障害者等通勤対策助成金（駐車場の賃借)重度障害者等通勤対策助成金（通勤用自動車の購入）重度障害者等通勤対策助成金（通勤用バスの購入）重度障害者等通勤対策助成金（住宅手当の支払）設立年月日合併名称変更等助添付様式第65号１ 申請に係る事業主・事業所(事業主団体）の概要申請事業所における雇用状況認定申請時フリガナ事業主名事業主団体名フリガナ代表者の役職及び氏名企業全体事業の種類又は主な取扱品申請事業所資本金額(基本金)①常用労働者総数（②＋③＋④＋⑤）ア離職した障害者数アのうち自己都合離職の人数事業計画書①②③④⑤⑥⑦⑧⑨（年月日沿革年②人人人人人人人人人人（事業所名）（作成者所属・氏名）フリガナ事業所名事業所設立年月日常用労働者数企業全体申請対象事業所多数の場合は、主要メンバーのみで可（産業中分類番号）（産業中分類番号）身体障害者数重度重度以外の身体障害者③知的障害者数身体障害者アのうち事業主都合による解雇全常用労働者数役職氏名経営者④精神障害者数アのうちその他の理由による離職月日うち障害者数備考⑤障害者以外の労働者数作成）（１）申請に係る助成金名(該当する助成金名の□にレ点を入れる。)企業全体における認定申請時から過去１年間の障害者離職状況（障害者福祉施設設置等助成金の認定申請の場合のみ記載）－90－⑤事業計画書（１）（助添付様式第65号）の記入方法過去１年間の障害者離職状況２６．申請に係る事業主・事業所（事業主団体）の概要・事業主名・事業主団体名（フリガナ）、事業所名（フリガナ）、代表者名（フリガナ）、事業所設立年月日、沿革、常用労働者数、事業の種類又は主な取引品（企業全体、申請事業所（産業中分類番号を含む））、資本金額（基本金）及び経営者（役職、氏名、備考）を記入してください。・国等から補助金等を受ける場合は申請書（写）又は決定通知書（写）を添付してください。２４．申請に係る助成金名 該当する施設・設備をチェックしてください。提出にあたっては、障害者助成金受給資格認定申請書（１）と同様に、「機構用」「支部用」「事業主用」の３部をご用意ください。２５．事業所名等・事業所名、作成者（所属・氏名）、作成年月日２７．申請事業所における雇用状況 認定申請時に雇用している常用雇用労働者数（内訳を含む）を記入してください。２ ８．企業全体における認定申請時からを記入してください。 障害者福祉施設設置等助成金を申請する場合は、離職した障害者数（内訳を含む）を記入してください。
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