ア名称イエ自至年年年年月月月月日日日日キオカ円人ク円㎡人円㎡ア自エ至（円オ年月日カ年月日年年月月日日キクケ）円円円円円場合のみ記入ください。①1ヶ月当たりの賃借料金②支給対象設備の使用人数（支給対象障害者数を含む。）①1ヶ月当たりの賃借料金（支給対象費用）(注)(区画により賃借していない場合又は区画により賃借しているが、その賃借面積が２８㎡を超える駐車場を賃借している場合に記載)③賃貸借契約書の賃借延面積a賃借する駐車場敷地を使用する人数（自動車の台数）⑤支給対象費用の積算基礎面積⑥区画により賃借していない場合の支給対象費用の積算(概算)住宅手当の支払いに係る建物等の名称・所在地②作業設備・駐車場の賃借計画賃借設備又は駐車場の内容設置場所賃貸借契約日ウ賃貸借契約期間使用開始日作業設備の支給対象費用の積算(概算)駐車場の支給対象費用の積算（概算） （注１） 区画で仕切られた駐車場を賃借する場合は、①の額が支給対象費用の額となります。ただし、②欄において、徴収がある場合は、①の額から ア：賃借設備の内容（名称、設置場所）を記入してください。 当該徴収額を差し引いた額が最終的な支給対象費用となります。 （注２） 区画により賃借していない場合又は区画により賃借しているが、その賃借面積が２８㎡を超える駐車場を賃借している場合は、以下の欄に記載 イ：賃借契約日を記入してください。 して支給対象費用を積算してください。 ウ：賃借契約期間を記入してください。 エ：使用開始日を記入してください。 オ：賃借契約の相手方を記入してください。 カ：賃借設備の所有者を記入してください。 キ：①～④について下記のとおり記入してください。 ①に１か月当たりの賃借料金（作業設備） ②に支給対象設備の使用人数（支給対象障害者数を含む） ③に支給対象障害者数㎡（注） （注） ⑤欄の面積は、④の面積又は２８㎡のいずれか小さい面積となります。 ④に算出した支給対象費用(①－②）×⑤÷③（３）住宅手当の支払い計画賃貸借契約日ウ賃貸借契約の相手方（貸主）賃借施設の所有者（契約の相手方と所有者が相違する場合は、カッコ内にその関係を記載）②支給対象障害者から駐車場使用料の徴収の有無④うち支給対象となる駐車場の賃借面積(=③/a×b)b支給対象障害者数（自動車の台数）賃貸借契約の相手方賃借施設・設備の 賃借駐車場の契約の相手方（貸主）と賃借駐車場の所有者が相違 する場合はその関係を記載③支給対象障害者数④支給対象費用（=①/②(１円未満切捨て)×③）人（台）１か月当たりの賃借料支給対象障害者に初めて住宅手当を支払った日支給対象障害者に支払う住宅手当の額支給対象障害者以外の労働者に通常支払う住宅手当の額支給対象費用（オ又はキいずれか低い方の金額からクを控除した額）（貸主）所有者徴収有り徴収予定額徴収無し人（台）－93－３６．住宅手当の支払い計画 ※記入不要です。イ賃貸借契約期間３５．作業設備・駐車場の賃借計画 ※ 第２種作業施設設置等助成金の申請で作業設備を賃借する
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