訪問型職場適応援助者助成金

リーフレットのダウンロード

各種様式ダウンロード

提出書類は３部（注）作成し、申請事業所の所在地を管轄する都道府県支部にご提出ください。
（注）作成した原本と原本のコピー２部の合計３部（事業主用、都道府県支部用、機構本部用）

１　受給資格認定申請様式

下記の様式名をクリックすると、ダウンロードすることができます。

様式名

  1. 訪問型職場適応援助者助成金受給資格認定（変更）申請書（様式第６号(訪)）（Excel 31 KB）
  2. 支給要件確認申立書（様式第５４０号）（Excel 24 KB）

（注）記入方法等、ご不明な点は、都道府県支部にお問い合わせください。

２　支給申請様式

様式名

  1. 訪問型職場適応援助者助成金支給申請書（様式第８号(訪)）（Excel 140 KB）
  2. 訪問型職場適応援助者支援計画書（法人連携）（様式第１号(訪)）（Excel 20 KB）
  3. 訪問型職場適応援助者支援計画書（様式第２号(訪)）（Excel 20 KB）
  4. 支援対象労働者名簿（様式第９号(訪)）（Excel 27 KB）
  5. 活動実績状況報告書（総括表）兼申請額計算書（様式第１０号(訪)）（Excel 24 KB）
  6. 訪問型職場適応援助者支援記録票（様式第１１号(訪)）（Excel 18 KB）

（注）記入方法等、ご不明な点は、都道府県支部にお問い合わせください。

３　その他関係様式

様式名

  1. 職場適応援助者支援総合記録票（法人連携）（様式第３号(訪)）（Excel 19 KB）
  2. 職場適応援助者支援総合記録票（様式第４号(訪)）（Excel 19 KB）
  3. 支援実施日数超過理由書（様式第１８号(訪)）（Excel 15 KB）

（注）記入方法等、ご不明な点は、都道府県支部にお問い合わせください。

様式等ダウンロード方法