訪問型職場適応援助者助成金

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各種様式ダウンロード

提出書類は3部(注)作成し、申請事業所の所在地を管轄する都道府県支部にご提出ください。
(注)作成した原本と原本のコピー2部の合計3部(事業主用、都道府県支部用、機構本部用)

1 受給資格認定申請様式

下記の様式名をクリックすると、ダウンロードすることができます。

様式名

  1. 障害者助成金受給資格認定申請書チェックリスト(提出書類一覧)(Excel 23 KB)
  2. 訪問型職場適応援助者助成金受給資格認定(変更)申請書(様式第6号(訪))(Excel 31 KB)
  3. 支給要件確認申立書(様式第540号)(Excel 24 KB)

(注)記入方法等、ご不明な点は、都道府県支部にお問い合わせください。

2 支給申請様式

様式名

  1. 障害者助成金支給申請書チェックリスト(提出書類一覧)(Excel 23 KB)
  2. 訪問型職場適応援助者助成金支給申請書(様式第8号(訪))(Excel 140 KB)
  3. 訪問型職場適応援助者支援計画書(法人連携)(様式第1号(訪))(Excel 20 KB)
  4. 訪問型職場適応援助者支援計画書(様式第2号(訪))(Excel 20 KB)
  5. 支援対象障害者名簿(様式第9号(訪))(Excel 27 KB)
  6. 活動実績状況報告書(総括票)兼申請額計算書(様式第10号(訪))(Excel 24 KB)
  7. 訪問型職場適応援助者支援記録票(様式第11号(訪))(Excel 18 KB)

(注)記入方法等、ご不明な点は、都道府県支部にお問い合わせください。

3 その他関係様式

様式名

  1. 職場適応援助者支援総合記録票(法人連携)(様式第3号(訪))(Excel 19 KB)
  2. 職場適応援助者支援総合記録票(様式第4号(訪))(Excel 19 KB)
  3. 支援実施日数超過理由書(様式第18号(訪))(Excel 15 KB)

(注)記入方法等、ご不明な点は、都道府県支部にお問い合わせください。

様式等ダウンロード方法