代理人又は社会保険労務士（提出代行者・事務代理者の表示）※ 申請者が代理人、社会保険労務士法施行規則第１６条第２項に規定する提出代行者又は同則第１６条の３に規定する事務代理者の場合、上欄に事業主の氏名等を記入し、下欄に代理人、提出代行者又は事務代理者の氏名等を記入してください。「その他」を選択場合に記入したメールアドレス支援計画書の策定を行う場合、その予定日を（）内に記入してください。（様式第６号（訪））変更申請機構処理欄訪問型職場適応援助者助成金受給資格認定（変更）申請書〒 261-**** 千葉県千葉市美浜区*********社会福祉法人〇〇〇理事長 千葉 花子〒 261-**** 千葉県千葉市美浜区*********社会福祉法人〇〇〇 △△事業所雇用 太郎－43－（独）高齢・障害・求職者雇用支援機構（以下「機構」という）地域障害者職業センターが作成又は承認した訪問型職場適応援助計画に沿って訪問型職場適応援助を無償で実施することを希望しますので、以下のとおり提出します。 なお、本助成金の対象となる訪問型職場適応援助については、支援対象障害者・支援対象障害者を雇用する企業を含むいずれからもこれにかかる費用を徴収しません。 本票の記載事項及び関連して提出する書類等については、いずれにも相違ありません。虚偽の申し立てがあると機構が判断した場合には、支給を受けた金額を速やかに返還することに同意します。また、記載事項に係る確認を機構が行う場合は協力します。支援実施法申請に係る事業所担当者氏名職場適応援助者のための支援スキル向上研修修了者であるか② 氏名：研修修了年月： 年 月職場適応援助者のための支援スキル向上研修修了者であるか本受給資格認定申請日前５年間の障害者雇用安定助成金（障害者職場適応援助コース）（訪問（独）高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長 殿住所 〒名称役職・氏名住所 〒名称氏名住所 〒名称① 氏名：雇用 太郎研修修了年月： R** 年 ** 月研修実施機関 （独）高齢・障害・求職者雇用支援機構（時期・期間・従事した法人名・業務の具体的内容を記載）障害者の就労支援実務経験の有無訪問型職場適応援助事業に従事する職場適応援助者（研修修了者に限る。）障害者の就労支援実務経験の有無１ 障害者就業・生活支援センター運営法人法人としての就労支援等の実績（１～４のうち該当するものに丸をつけてください。）就労支援実績※４に該当する法人は下欄に就労支援実績を記載し、本助成金を受給しようとする各年度ごとに（変更）申請してください。助成金の支給実績本受給資格認定申請日前５年間の本助成金又は第１号職場適応援助者助成金既に訪問型職場適応援助を行うことが決まっている場合認定番号：職場適応援助者認定年月日人型職場適応援助）又は訪問型職場適応援助促進助成金の支給の有無追加： 名 (番号)削除： 名 (番号)有り ・ 無し有り ・ 無し２ 就労移行支援事業実施法人 年度（（変更）申請日を含む年度・前年度）上記のうち３名は以下のとおりです。 （※ A型事業所での実習、利用者としての就職を除く。）1 就職 （ 年 月雇入れ） ・ 職場実習（実習期間 年 月～ 年 月） 障害種別 就職又は実習先事業所名 住所 連絡先２ 就職 （ 年 月雇入れ） ・ 職場実習（実習期間 年 月～ 年 月） 障害種別 就職又は実習先事業所名 住所 連絡先３ 就職 （ 年 月雇入れ） ・ 職場実習（実習期間 年 月～ 年 月） 障害種別 就職又は実習先事業所名 住所 連絡先前年度訪問型職場適応援助支援実施対象者数の支給の有無 年 月 日電話番号生年月日：H**.**.**労災保険又は相応の保険の加入： 有り ・ 無しはい ・ いいえ生年月日：研修実施機関名：（時期・期間・従事した法人名・業務の具体的内容を記載）労災保険又は相応の保険の加入： 有り ・ 無しはい ・ いいえ３ 就労定着支援事業実施法人就労支援を行った障害者のうち就職した障害者数 人支援対象障害者について実施した職場実習件数 件 人認定番号事業所コード受理年月日（障害者助成部）雇用保険適用事業所番号国等の委託事業費又は補助金等から人件費が払われているか雇用保険被保険者番号国等の委託事業費又は補助金等から人件費が払われているか雇用保険被保険者番号その他の変更認定通知書の郵送先実施法人 □事業所 ☑ 年 月 日（ 年 月 日）受理年月日電話/Fax 043-***-**** *******＠******.or.jp支援開始予定日支援対象障害者氏名未定の場合は記入不要です。 **年 **月 **日 ( ** 年度分申請 )(いずれかに☑してください)いる ・ いないいる ・ いない４ その他の法人あり ・ なしあり ・ なし本認定申請書は、初めて助成金の支給を受けようとする訪問型職場適応援助に係る支援計画の開始日又は助成金の対象となる支援計画書の策定日により申請期限を定めています。（独）高齢・障害・求職者雇用支援機構地域障害者職業センターが支援計画を作成した場合は計画開始日の前日まで、計画の承認を受けた場合は策定日の前日までに認定申請書を提出してください。「有り」を選択」した場合は、業務に従事した期間、法人名、業務の具体的内容を記載してください。1～4のうち該当するものに〇を付けてください。なお、4に該当する場合は、就労支援実績もご記入ください。認定されている事業計画を変更する場合に記入してください。認定されている事業計画を変更する場合は「変更」を〇で囲んでください。人数の関係で1枚に収まらない場合は、同一様式を続紙として使用してください。申請事業所について、雇用保険適用番号が異なる場合は、それぞれ個別に認定申請を行ってください。ご不明な場合は、管轄の支部へお問い合わせください。添付書類（支給決定通知書）は直近の1回分のみ提出してください。
元のページ ../index.html#48