。1）・～～～～今期活動内容(〇：〇〇)（様式第９号（訪））支給対象期支援対象障害者名簿(支援対象障害者番号令和4年11月1日～－45－令和5年4月30日支援対象障害者氏名新規継続支援形態支援日数計支援対象障害者雇用事業所勤務先事業所勤務形態支援計画期間令和4年6月**日 ～令和6年1月**日集中支援期令和4年6月**日令和4年9月**日移行支援期令和4年10月**日令和5年1月**日令和6年1月**日年 月 日年 月 日（ふりがな）（生年月日）フォローアップ期間令和5年2月**日精神障害者の追加のフォローアップ期間（同上の場合(※途中で計画変更があった場合、フォローアップ計画に切り替わる場合も新規に○を付記載不要）してください。)住所〒〒261-**** 千葉県千葉市美浜区******名称 株式会社〇〇〇名氏者表代関東 一郎住所就労継続支援A型事業の利用者への該当の有無１ 地域センターの配置型 職場適応援助者との ペアによる支援４ 別の支給申請に係る雇用保険適用事業所の複数の訪問型職場適応援助者での支援訪問型職場適応援助者氏名及び番号雇用 太郎（ １ ）雇用 太郎（ １ ）雇用 太郎（ １ ）雇用 太郎（ １ ）雇用 太郎（ １ ）雇用 太郎（ １ ）雇用 太郎（ １ ）雇用 太郎（ １ ）雇用 太郎（ １ ）雇用 太郎（ １ ）雇用 太郎（ １ ）雇用 太郎（ １ ）雇用 太郎（ １ ）雇用 太郎（ １ ）雇用 太郎（ １ ）雇用 太郎（ １ ）（ 平成＊＊年 ＊＊月 ＊＊日）(予定）週所定労働時間 40 時間/週11月**日11月**日11月**日12月**日12月**日12月**日12月**日1月**日1月**日1月**日2月**日2月**日3月**日3月**日4月**日4月**日まくはり わかば幕張 若葉日付時間数（別の支給申請に係る雇用保険適用事業所名）（同日の支援）日（うち支援計画策定分を除いた日数 日）計画策定・支援・ケース会議・フォローアップ（ ）計画策定・支援・ケース会議・フォローアップ（ ）計画策定・支援・ケース会議・フォローアップ（ ）計画策定・支援・ケース会議・フォローアップ（ ）計画策定・支援・ケース会議・フォローアップ（ ）計画策定・支援・ケース会議・フォローアップ（ ）計画策定・支援・ケース会議・フォローアップ（ ）計画策定・支援・ケース会議・フォローアップ（ ）株式会社○○○計画策定・支援・ケース会議・フォローアップ（ ）株式会社○○○計画策定・支援・ケース会議・フォローアップ（ ）株式会社○○○計画策定・支援・ケース会議・フォローアップ（ ）計画策定・支援・ケース会議・フォローアップ（ ）株式会社○○○計画策定・支援・ケース会議・フォローアップ（ ）株式会社○○○計画策定・支援・ケース会議・フォローアップ（ ）株式会社○○○計画策定・支援・ケース会議・フォローアップ（ ）株式会社○○○計画策定・支援・ケース会議・フォローアップ（ ）株式会社○○○計画策定・支援・ケース会議・フォローアップ（ ）計画策定・支援・ケース会議・フォローアップ（ ）計画策定・支援・ケース会議・フォローアップ（ ）計画策定・支援・ケース会議・フォローアップ（ ）計画策定・支援・ケース会議・フォローアップ（ ）２ 地域センターが作成した 支援計画による訪問型職場 適応援助者の支援知的障害者・Ｂあり ・ なし障害の種類と等級電話番号名称３ 法人が作成して承認を受けた 支援計画による訪問型職場支援等の内容雇用保険適用事業所番号雇入（予定）日 令和**年**月**日あり ・ なしあり ・ なし雇用保険加入 適応援助者の支援称名等先問訪株式会社○○○本様式は支援対象障害者ごとに作成してください。支援計画書や支援総合記録票の内容を転記してください。支援計画期間は、フォローアップ期間を含めた期間を記載してください。フォローアップ期間がない場合（未定の場合含む）は移行支援期までの期間を記載してください。支援対象労働者の「勤務形態」、「雇用（予定）日」、「就労継続支援A型事業の利用者への該当の有無」については、支給申請の都度、支給対象期間中の変更の有無を支援対象労働者を雇用する事業主に確認して記載してください。支援対象労働者が勤務する事業所が「支援対象労働者雇用事業所」と異なる場合は記入してください。（同上の場合は記入不要です）様式第10号にある、支援を行った職場適応援助者の氏名と通し番号を記載してください。４に○を付けた場合は、「別の支給申請に係る雇用保険適用事業所名」を記入し、別の支給申請に係る雇用保険事業所の職場適応援助者との同日の支援の有無について、「同日の支援」欄に○を付けてください。※「支援等の内容」欄の「支援計画策定」又は「ケース会議」に該当する支援については、訪問型職場適応援助者が行った支援について、２人まで助成対象となるため、同日に行った支援が全て当該支援に該当する場合は、「同日の支援」欄は『なし』に○を付けてください。今期申請分の支援対象障害者について、連番を付してください。
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