1〇。①②＝1＝(様式第10号（訪））日付訪問型職場適応援助者別活動実績状況報告書(総括票）兼申請額計算書支援等に係る助成額（①＋②）（ ）（ ）（ ）（ 2 ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）3×16,000円－46－48,000円8,000円56,000円〔 令和4年 11月分 〕裏面の記入上の注意に則って上記を記入しました。職場適応援助者氏名本年度分として受理された認定申請書上の番号（ア）のうち、1日の支援時間の合計が４時間以上又は精神障害者の支援の合計が３時間以上の日（ア）のうち、1日の支援時間の合計が４時間未満の日（ただし、①に計上したものは除く）支援対象障害者氏名（支援対象障害者番号）11月**日精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他11月**日11月**日11月**日実施時間（0:00）幕張 若葉（ 1 ）幕張 若葉（ 1 ）美浜 次郎（ 2 ）幕張 若葉氏名番号支援対象障害者氏名（支援対象障害者番号）精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他精神 その他美浜 次郎雇用 太郎×8,000円（ア）実施時間（0:00）１日の支援時間（合計）（イ）精神障害者に３時間以上４時間未満支援している場合は○4:003:003:003:00（ 1 ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）4:003:003:005:002:00本様式は職場適応援助者ごとに作成してください。様式第9号にある、支援対象障害者の氏名と番号を記載してください。７ 訪問型職場適応援助者助成金関係様式の記入方法・記入上の注意支援対象障害者名簿の記述を基に、支援を行った日ごとに移動時間を含めた合計実施時間数を記入してください。同一日に異なる事業所の２名以上に支援を行った場合、移動時間には、当該時間を２で除した時間数をその前後の支給申請に係る実施時間に含めてください。なお、同一の日に３人以上の支援対象障害者について支援を実施した場合は、１日について、 複数行にわたって記載してください。裏面をお読みの上、チェックしてください。認定申請書にある、職場適応援助者の氏名の欄の前にある通し番号を記入してください。
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